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Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo sanitario

Rivista: Rivista Italiana di Medicina Legale (e del Diritto in campo sanitario)
Anno: 2020
Fascicolo: n. 2
Editore: Giuffrè Francis Lefebvre
ISSN: 1124-3376
Autori: Crenna Stefano, Benedetti Sara, Curti Serena, Landi Gianluca, Tettamanti Camilla
Titolo: FOCUS ON COVID-19 MEDICINA NECROSCOPICA E COVID-19, TRA ANNOSE DIFFICOLTÀ APPLICATIVE E NUOVE OPPORTUNITÀ DIGITALI
Pagine: pp. 1136-1134
Keywords: necroscopo, polizia mortuaria, malattie infettive e diffusive, COVID-19, SARS-CoV-2

Il lavoro si propone di evidenziare quali siano state le principali criticità affrontate dai medici necroscopi durante la pandemia da COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019), causata dall’infezione da virus SARS-CoV-2. Dopo una ricognizione del vigente quadro normativo in tema di tutela della salute pubblica e, in particolare, di Medicina necroscopica (àmbito di legislazione concorrente Stato-Regioni, nonché di possibile intervento delle diverse “Autorità sanitarie” locali), gli Autori – colleghi medici legali operanti in diverse Regioni d’Italia ed in eterogenee realtà aziendali – descrivono le risultanze dei colloqui intercorsi fin dalle prime fasi della pandemia, che hanno portato alla luce una sostanziale e pragmatica concordanza metodologica ed hanno permesso il superamento di buona parte delle ormai note difficoltà applicative della peculiare attività quotidiana dei medici necroscopi. Due sono i temi con i quali si chiude l’articolo. Da un lato, le persistenti problematiche relative alla gestione delle richieste di riscontro diagnostico – che, esulando dalle finalità e dalle modalità istruttorie degli accertamenti autoptici disposti dall’Autorità giudiziaria, vedono riconosciuto al medico necroscopo, nella pratica, un ruolo decisionale di assoluto rilievo –. Dall’altro, le opportunità di digitalizzazione dei flussi documentali relativi ai decessi, da tempo e da più parti invocate per snellire ed efficientare il mondo della Medicina necroscopica – tuttora ancorato a modulistica cartacea – ed inaspettatamente offerte dall’art. 1 dell’Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione Civile n. 664 del 18 aprile 2020 (“Ulteriori interventi urgenti di protezione civile in relazione all’emergenza relativa al rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili”) per “facilitare l’attuazione della cremazione e delle pratiche funebri”. La speranza degli Autori è che tale innovazione diventi strutturale e che essa, accompagnata da un più pervasivo intervento normativo, permetta finalmente di rendere più “smart” anche la raccolta dei dati statistico-epidemiologici relativi ai decessi.

FOCUS ON COVID-19 MEDICINA NECROSCOPICA E COVID-19, TRA ANNOSE DIFFICOLTÀ APPLICATIVE E NUOVE OPPORTUNITÀ DIGITALI


*) Corresponding author: Dott. Stefano Crenna, e-mail s.crenna@smatteo.pv.it.
1) “Non si dà sepoltura se non precede l’autorizzazione dell’ufficiale dello stato civile, da rilasciare in carta non bollata e senza spesa. L’ufficiale dello stato civile non può accordarla se non sono trascorse ventiquattro ore dalla morte, salvi i casi espressi nei regolamenti speciali, e dopo che egli si è accertato della morte medesima per mezzo di un medico necroscopico o di un altro delegato sanitario, il quale deve rilasciare un certificato scritto della visita fatta. Tale certificato si allega al registro degli atti di morte”.
2) Abrogato dal vigente D.P.R. 03.11.2000, n. 396, il cui art. 74, nei commi 1 e 2, ne ricalca sostanzialmente il contenuto: “Non si può far luogo ad inumazione o tumulazione di un cadavere senza la preventiva autorizzazione dell’ufficiale dello stato civile, da rilasciare in carta semplice e senza spesa. L’ufficiale dello stato civile non può accordare l’autorizzazione se non sono trascorse ventiquattro ore dalla morte, salvi i casi espressi nei regolamenti speciali, e dopo che egli si è accertato della morte medesima per mezzo di un medico necroscopo o di un altro delegato sanitario; questi deve rilasciare un certificato scritto della visita fatta nel quale, se del caso, deve indicare la esistenza di indizi di morte dipendente da reato o di morte violenta. Il certificato è annotato negli archivi di cui all’articolo 10”.
3) L. cost. 18.10.2001, n. 3.
4) L. 23.12.1978, n. 833, art. 13.
5) D.lgs. 18.08.2000, n. 267, e ss.mm.ii.
6) Dipartimento per gli Affari interni e Territoriali del Ministero dell’Interno, parere del 13.02.2004 “in merito all’individuazione della competenza all’emanazione di ordinanze in materia di sanità e igiene”.
7) L. 08.06.1990, n. 142, abrogata dal T.U.E.L.
8) “Il sindaco, quale ufficiale del Governo, adotta, con atto motivato e nel rispetto dei principi generali dell’ordinamento giuridico, provvedimenti contingibili e urgenti in materia di sanità ed igiene, edilizia e polizia locale al fine di prevenire ed eliminare gravi pericoli che minacciano l’incolumità dei cittadini; per l’esecuzione dei relativi ordini può richiedere al prefetto, ove occorra, l’assistenza della forza pubblica”.
9) Cons. Stato, sez. IV, sent. 13.10.2003, n. 6168.
10) Approvato, come anticipato, con D.P.R. 10.09.1990, n. 285.
11) Approvato con R.D. 27.07.1934, n. 1265.
12) “casi di decapitazione o di maciullamento” e “quelli nei quali il medico necroscopo avrà accertato la morte anche mediante l’ausilio di elettrocardiografo, la cui registrazione deve avere una durata non inferiore a 20 minuti primi”.
13) “casi di morte improvvisa” e “quelli in cui si abbiano dubbi di morte apparente”, nei quali “l’osservazione deve essere protratta fino a 48 ore, salvo che il medico necroscopo non accerti la morte nei modi previsti dall’art. 8”.
14) Già citati “casi in cui la morte sia dovuta a malattia infettiva-diffusiva compresa nell’apposito elenco ministeriale o il cadavere presenti segni di iniziata putrefazione o quando altre ragioni speciali lo richiedano”.
15) Sulla base di tale classificazione, ai sensi dell’art. 274, comma 3, del T.U.S.S.L., “Nelle strutture di isolamento che ospitano pazienti od animali che sono, o potrebbero essere, contaminati da agenti biologici del gruppo 2, 3 o 4, le misure di contenimento da attuare per ridurre al minimo il rischio di infezione sono scelte tra quelle indicate nell’ALLEGATO XLVII in funzione delle modalità di trasmissione dell’agente biologico”, fermo restando che – sulla scorta della nota preliminare dell’Allegato XLVII – tali misure “debbono essere applicate in base alla natura delle attività, la valutazione del rischio per i lavoratori e la natura dell’agente biologico di cui trattasi”.
16) D.lgs. 09.04.2008, n. 81, e ss.mm.ii.
17) Ad eccezione “dei lavori relativi ad un agente identificato di “scrapie” per cui un livello di contenimento 2 è sufficiente”.
18) Ad eccezione del virus dell’epatite A, che è nel gruppo 2.
19) Sezione che raccoglie gli associati del settore funerario di una federazione (Utilitalia) avente quale scopo “la rappresentanza, la promozione e la tutela degli interessi (generali e particolari) degli associati nei settori di attività in cui essi operano e nel campo finanziario, economico, tecnico, industriale, legale ed amministrativo”.
20) Da non dimenticare, infatti, che, ai sensi dell’art. 4, commi 1 e 2, del regolamento nazionale di polizia mortuaria, “Le funzioni di medico necroscopo [...] sono esercitate da un medico [non necessariamente dipendente della P.A., ndA] nominato dalla unità sanitaria locale competente. Negli ospedali la funzione di medico necroscopo è svolta dal direttore sanitario o da un medico da lui delegato”.
21) È noto, ad esempio, che – salve rare eccezioni – i medici che operano sul territorio non dispongono di un elettrocardiografo portatile; anche in caso di disponibilità di tale strumento, di non secondaria importanza appare l’inevitabile rallentamento delle visite necroscopiche al domicilio, già di per sé complesse a causa delle distanze da percorrere e dal numero di decessi da accertare, soprattutto in caso di epidemia/pandemia che incrementi il tasso di mortalità.
22) Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute, “Indicazioni emergenziali connesse ad epidemia COVID-19 riguardanti il settore funebre, cimiteriale e di cremazione” (prot. 0011285-01/04/2020-DGPRE-DGPRE-P).
23) Questo divieto, benché già precedentemente confermato in alcune realtà regionali (cfr., ad es., Lombardia, nota D.G. Welfare del 12.03.2020, prot. G1.2020.0011358: “a scopo precauzionale sono sospesi per tutti i decessi i trasporti a cassa aperta [...] almeno fino alla fine dell’emergenza sanitaria”) è stato inaspettatamente espunto dalla successiva circolare ministeriale dell’08.04.2020 (prot. 0012302-08/04/2020-DGPRE-DGPRE-P), forse per dissipare i dubbi ad es. riguardanti il trasporto dei corpi a disposizione dell’autorità giudiziaria dal luogo del rinvenimento all’obitorio comunale.
24) Punto così modificato nella già citata circolare ministeriale dell’08.04.2020: “in caso di decesso al di fuori di strutture sanitarie, i medici necroscopi, constatata la morte mediante visita necroscopica, riducono il periodo di osservazione al tempo dell’esecuzione della loro visita e consentono il più rapido incassamento del cadavere e il successivo trasporto funebre”.
25) Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione Civile n. 655 del 25.03.2020, art. 4, comma 2: “Al fine di superare le criticità dovute al crescente numero di decessi e all’accumulo straordinario di feretri in giacenza contenenti salme di defunti positivi al COVID-19, con la conseguente saturazione dei cimiteri e degli impianti di cremazione, è autorizzata – anche in deroga alle procedure ordinarie previste dal decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285 – la tumulazione nonché l’inumazione del feretro in apposito campo a prato verde dei cimiteri in tutti i casi in cui entro le 48 ore dal decesso non vi sia manifestazione di volontà da parte dei familiari dei defunti in ordine alla sepoltura ovvero non sia possibile dare seguito alla volontà di cremazione del defunto entro tre giorni nel caso in cui risultino saturi gli impianti di cremazione della Provincia”.
26) Punto così modificato nella già citata circolare ministeriale dell’08.04.2020: “in assenza di volere degli aventi titolo, ovvero qualora non sia possibile acquisirlo, per il trasporto funebre e la successiva sepoltura o cremazione, decorse al massimo 48 ore dal decesso, si applica quanto previsto dall’art.4 dell’Ordinanza del Capo Dipartimento della Protezione Civile n. 655 del 25 marzo 2020, fatta salva una tempistica inferiore disposta dal sindaco”.
27) L. 08.03.2017, n. 24.
28) Gruppo di lavoro ISS Cause di morte COVID-19, Procedura per l’esecuzione di riscontri diagnostici in pazienti deceduti con infezione da SARS-CoV-2 (Rapporto ISS COVID-19 n. 6/2020 del 23.03.2020, aggiornato in data 27.03.2020).
29) Nel documento SIAPeC-IAP è addirittura previsto che sia “meglio” che anche “la stanza per il passaggio della salma” sia “separata e a pressione negativa” [sic], forse dimenticando le ovvie traslazioni della salma dal luogo del decesso alla sala settoria e poi da quest’ultima al luogo di destinazione finale.
30) Si pensi, ad esempio, che le stesse indicazioni ad interim non ritengono che le autopsie su cadaveri appartenuti in vita a pazienti COVID-19 positivi o sospetti debbano essere effettuate in maniera assolutamente mandatoria in AirborneInfectionIsolation Rooms (AIIR) o comunque in sale attrezzate con unità portatili HEPA: “If use of an AIIR or HEPA unitisnotpossible, the procedure should be performed in the mostprotectiveenvironmentpossible”.
31) Documento in continuo aggiornamento, disponibile all’indirizzo web www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-postmortem-specimens.html.
32) Cfr., tra gli altri: Ledford H., “Autopsy Slowdown Hinders Quest to Determine How Coronavirus Kills”, su Nature.com (07.05.2020); Salerno M. et al., “No Autopsies on COVID-19 Deaths: A Missed Opportunity and the Lockdown of Science” in J Clin Med 2020;9(5):1472.
33) Si precisa, peraltro, che già dal 2015, ai sensi dell’art. 1, comma 303, della L. 23.12.2014, n. 190, “il medico necroscopo trasmette all’Istituto nazionale della previdenza sociale, entro 48 ore dall’evento, il certificato di accertamento del decesso per via telematica on line”.
34) Ex art. 79, comma 4, del regolamento nazionale di polizia mortuaria.
35) Si potrebbe ipoteticamente asserire – per analogia – che anche il certificato ex art. 46, comma 2, necessario al rilascio dell’autorizzazione all’imbalsamazione possa essere inviato telematicamente all’Ufficio di stato civile.
36) Ai sensi dell’art. 1, comma 6, del regolamento nazionale di polizia mortuaria, infatti, “La denuncia della causa di morte [...] deve essere fatta [...] su apposita scheda di morte stabilita dal Ministero della sanità, d’intesa con l’Istituto nazionale di statistica”.
*) Corresponding author: Dott. Stefano Crenna, e-mail s.crenna@smatteo.pv.it.
1) “Non si dà sepoltura se non precede l’autorizzazione dell’ufficiale dello stato civile, da rilasciare in carta non bollata e senza spesa. L’ufficiale dello stato civile non può accordarla se non sono trascorse ventiquattro ore dalla morte, salvi i casi espressi nei regolamenti speciali, e dopo che egli si è accertato della morte medesima per mezzo di un medico necroscopico o di un altro delegato sanitario, il quale deve rilasciare un certificato scritto della visita fatta. Tale certificato si allega al registro degli atti di morte”.
2) Abrogato dal vigente D.P.R. 03.11.2000, n. 396, il cui art. 74, nei commi 1 e 2, ne ricalca sostanzialmente il contenuto: “Non si può far luogo ad inumazione o tumulazione di un cadavere senza la preventiva autorizzazione dell’ufficiale dello stato civile, da rilasciare in carta semplice e senza spesa. L’ufficiale dello stato civile non può accordare l’autorizzazione se non sono trascorse ventiquattro ore dalla morte, salvi i casi espressi nei regolamenti speciali, e dopo che egli si è accertato della morte medesima per mezzo di un medico necroscopo o di un altro delegato sanitario; questi deve rilasciare un certificato scritto della visita fatta nel quale, se del caso, deve indicare la esistenza di indizi di morte dipendente da reato o di morte violenta. Il certificato è annotato negli archivi di cui all’articolo 10”.
3) L. cost. 18.10.2001, n. 3.
4) L. 23.12.1978, n. 833, art. 13.
5) D.lgs. 18.08.2000, n. 267, e ss.mm.ii.
6) Dipartimento per gli Affari interni e Territoriali del Ministero dell’Interno, parere del 13.02.2004 “in merito all’individuazione della competenza all’emanazione di ordinanze in materia di sanità e igiene”.
7) L. 08.06.1990, n. 142, abrogata dal T.U.E.L.
8) “Il sindaco, quale ufficiale del Governo, adotta, con atto motivato e nel rispetto dei principi generali dell’ordinamento giuridico, provvedimenti contingibili e urgenti in materia di sanità ed igiene, edilizia e polizia locale al fine di prevenire ed eliminare gravi pericoli che minacciano l’incolumità dei cittadini; per l’esecuzione dei relativi ordini può richiedere al prefetto, ove occorra, l’assistenza della forza pubblica”.
9) Cons. Stato, sez. IV, sent. 13.10.2003, n. 6168.
10) Approvato, come anticipato, con D.P.R. 10.09.1990, n. 285.
11) Approvato con R.D. 27.07.1934, n. 1265.
12) “casi di decapitazione o di maciullamento” e “quelli nei quali il medico necroscopo avrà accertato la morte anche mediante l’ausilio di elettrocardiografo, la cui registrazione deve avere una durata non inferiore a 20 minuti primi”.
13) “casi di morte improvvisa” e “quelli in cui si abbiano dubbi di morte apparente”, nei quali “l’osservazione deve essere protratta fino a 48 ore, salvo che il medico necroscopo non accerti la morte nei modi previsti dall’art. 8”.
14) Già citati “casi in cui la morte sia dovuta a malattia infettiva-diffusiva compresa nell’apposito elenco ministeriale o il cadavere presenti segni di iniziata putrefazione o quando altre ragioni speciali lo richiedano”.
15) Sulla base di tale classificazione, ai sensi dell’art. 274, comma 3, del T.U.S.S.L., “Nelle strutture di isolamento che ospitano pazienti od animali che sono, o potrebbero essere, contaminati da agenti biologici del gruppo 2, 3 o 4, le misure di contenimento da attuare per ridurre al minimo il rischio di infezione sono scelte tra quelle indicate nell’ALLEGATO XLVII in funzione delle modalità di trasmissione dell’agente biologico”, fermo restando che – sulla scorta della nota preliminare dell’Allegato XLVII – tali misure “debbono essere applicate in base alla natura delle attività, la valutazione del rischio per i lavoratori e la natura dell’agente biologico di cui trattasi”.
16) D.lgs. 09.04.2008, n. 81, e ss.mm.ii.
17) Ad eccezione “dei lavori relativi ad un agente identificato di “scrapie” per cui un livello di contenimento 2 è sufficiente”.
18) Ad eccezione del virus dell’epatite A, che è nel gruppo 2.
19) Sezione che raccoglie gli associati del settore funerario di una federazione (Utilitalia) avente quale scopo “la rappresentanza, la promozione e la tutela degli interessi (generali e particolari) degli associati nei settori di attività in cui essi operano e nel campo finanziario, economico, tecnico, industriale, legale ed amministrativo”.
20) Da non dimenticare, infatti, che, ai sensi dell’art. 4, commi 1 e 2, del regolamento nazionale di polizia mortuaria, “Le funzioni di medico necroscopo [...] sono esercitate da un medico [non necessariamente dipendente della P.A., ndA] nominato dalla unità sanitaria locale competente. Negli ospedali la funzione di medico necroscopo è svolta dal direttore sanitario o da un medico da lui delegato”.
21) È noto, ad esempio, che – salve rare eccezioni – i medici che operano sul territorio non dispongono di un elettrocardiografo portatile; anche in caso di disponibilità di tale strumento, di non secondaria importanza appare l’inevitabile rallentamento delle visite necroscopiche al domicilio, già di per sé complesse a causa delle distanze da percorrere e dal numero di decessi da accertare, soprattutto in caso di epidemia/pandemia che incrementi il tasso di mortalità.
22) Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute, “Indicazioni emergenziali connesse ad epidemia COVID-19 riguardanti il settore funebre, cimiteriale e di cremazione” (prot. 0011285-01/04/2020-DGPRE-DGPRE-P).
23) Questo divieto, benché già precedentemente confermato in alcune realtà regionali (cfr., ad es., Lombardia, nota D.G. Welfare del 12.03.2020, prot. G1.2020.0011358: “a scopo precauzionale sono sospesi per tutti i decessi i trasporti a cassa aperta [...] almeno fino alla fine dell’emergenza sanitaria”) è stato inaspettatamente espunto dalla successiva circolare ministeriale dell’08.04.2020 (prot. 0012302-08/04/2020-DGPRE-DGPRE-P), forse per dissipare i dubbi ad es. riguardanti il trasporto dei corpi a disposizione dell’autorità giudiziaria dal luogo del rinvenimento all’obitorio comunale.
24) Punto così modificato nella già citata circolare ministeriale dell’08.04.2020: “in caso di decesso al di fuori di strutture sanitarie, i medici necroscopi, constatata la morte mediante visita necroscopica, riducono il periodo di osservazione al tempo dell’esecuzione della loro visita e consentono il più rapido incassamento del cadavere e il successivo trasporto funebre”.
25) Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione Civile n. 655 del 25.03.2020, art. 4, comma 2: “Al fine di superare le criticità dovute al crescente numero di decessi e all’accumulo straordinario di feretri in giacenza contenenti salme di defunti positivi al COVID-19, con la conseguente saturazione dei cimiteri e degli impianti di cremazione, è autorizzata – anche in deroga alle procedure ordinarie previste dal decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285 – la tumulazione nonché l’inumazione del feretro in apposito campo a prato verde dei cimiteri in tutti i casi in cui entro le 48 ore dal decesso non vi sia manifestazione di volontà da parte dei familiari dei defunti in ordine alla sepoltura ovvero non sia possibile dare seguito alla volontà di cremazione del defunto entro tre giorni nel caso in cui risultino saturi gli impianti di cremazione della Provincia”.
26) Punto così modificato nella già citata circolare ministeriale dell’08.04.2020: “in assenza di volere degli aventi titolo, ovvero qualora non sia possibile acquisirlo, per il trasporto funebre e la successiva sepoltura o cremazione, decorse al massimo 48 ore dal decesso, si applica quanto previsto dall’art.4 dell’Ordinanza del Capo Dipartimento della Protezione Civile n. 655 del 25 marzo 2020, fatta salva una tempistica inferiore disposta dal sindaco”.
27) L. 08.03.2017, n. 24.
28) Gruppo di lavoro ISS Cause di morte COVID-19, Procedura per l’esecuzione di riscontri diagnostici in pazienti deceduti con infezione da SARS-CoV-2 (Rapporto ISS COVID-19 n. 6/2020 del 23.03.2020, aggiornato in data 27.03.2020).
29) Nel documento SIAPeC-IAP è addirittura previsto che sia “meglio” che anche “la stanza per il passaggio della salma” sia “separata e a pressione negativa” [sic], forse dimenticando le ovvie traslazioni della salma dal luogo del decesso alla sala settoria e poi da quest’ultima al luogo di destinazione finale.
30) Si pensi, ad esempio, che le stesse indicazioni ad interim non ritengono che le autopsie su cadaveri appartenuti in vita a pazienti COVID-19 positivi o sospetti debbano essere effettuate in maniera assolutamente mandatoria in AirborneInfectionIsolation Rooms (AIIR) o comunque in sale attrezzate con unità portatili HEPA: “If use of an AIIR or HEPA unitisnotpossible, the procedure should be performed in the mostprotectiveenvironmentpossible”.
31) Documento in continuo aggiornamento, disponibile all’indirizzo web www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-postmortem-specimens.html.
32) Cfr., tra gli altri: Ledford H., “Autopsy Slowdown Hinders Quest to Determine How Coronavirus Kills”, su Nature.com (07.05.2020); Salerno M. et al., “No Autopsies on COVID-19 Deaths: A Missed Opportunity and the Lockdown of Science” in J Clin Med 2020;9(5):1472.
33) Si precisa, peraltro, che già dal 2015, ai sensi dell’art. 1, comma 303, della L. 23.12.2014, n. 190, “il medico necroscopo trasmette all’Istituto nazionale della previdenza sociale, entro 48 ore dall’evento, il certificato di accertamento del decesso per via telematica on line”.
34) Ex art. 79, comma 4, del regolamento nazionale di polizia mortuaria.
35) Si potrebbe ipoteticamente asserire – per analogia – che anche il certificato ex art. 46, comma 2, necessario al rilascio dell’autorizzazione all’imbalsamazione possa essere inviato telematicamente all’Ufficio di stato civile.
36) Ai sensi dell’art. 1, comma 6, del regolamento nazionale di polizia mortuaria, infatti, “La denuncia della causa di morte [...] deve essere fatta [...] su apposita scheda di morte stabilita dal Ministero della sanità, d’intesa con l’Istituto nazionale di statistica”.
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