Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo sanitario

Rivista: Rivista Italiana di Medicina Legale (e del Diritto in campo sanitario)
Anno: 2016
Fascicolo: n. 3
Editore: Giuffrè Francis Lefebvre
ISSN: 1124-3376
Autori: Bonziglia Sergio, Quaranta Federico, Battiston Bruno, Panero Bernardino, Artiaco Stefano, Ciclamini Davide
Titolo: LE LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DEL POLSO, ASPETTI CLINICI E VALUTATIVI.
Pagine: pp. 1092-1090
Keywords: lesioni, polso

Il lavoro verte su alcune lesioni capsulo-legamentose e cartilaginee della filiera carpica prossimale, che possono avere importanti conseguenze sociali in termini di morbidità e disabilità. Vengono descritti eziologia, processo diagnostico, quadri clinici, classificazione e trattamento delle instabilità capsulo-legamentose carpali e delle lesioni della fibrocartilagine triangolare. Stante le scarse indicazioni riguardanti gli esiti di lesioni capsulo-legamentose del polso nelle più comuni guide orientative (solo nelle recentissime linee guida della S.I.M.L.A. viene fatto preciso riferimento alle diverse instabilità di polso conseguenti a lesioni legamentose), viene poi proposta una valutazione del danno biologico che tiene conto del quadro anatomo-funzionale residuo e del grado di instabilità articolare, con presentazione di quattro casi clinici con le rispettive valutazioni di danno biologico.

LE LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DEL POLSO, ASPETTI CLINICI E VALUTATIVI.

1. Introduzione.

I recenti sviluppi nella conoscenza della biomeccanica e della cinematica del polso hanno permesso un più preciso inquadramento dei quadri clinici di lesioni carpali con danni legamentosi ed eventuale instabilità residua.

Sebbene molti aspetti della patogenesi delle lesioni capsulo-legamentose carpali debbano ancora essere chiariti, recenti ricerche cliniche confermano alcuni concetti e l’individuazione di lesioni, fino a pochi anni fa non riconosciute ma che rientravano nella definizione generale di postumi o esiti delle distorsioni di polso, che possono avere importanti conseguenze sociali in termini di morbidità e disabilità qualora non correttamente individuate e trattate.  1)

Da un punto di vista generale, possiamo distinguere quadri clinici legati a instabilità capsulo-legamentose carpali o connessi a lesioni della fibrocartilagine triangolare.

2. Instabilità capsulo-legamentose carpali.

Il concetto di instabilità carpale è stato sviluppato a partire dal lavoro fondamentale di Linscheid e Coll. nel 1972  2)ed è attualmente definibile come un’alterazione della cinematica in cui una o più ossa carpali presentano un pattern anomalo di movimenti.

L’instabilità può essere determinata da traumi ma anche da altre patologie, quali anomalie morfologiche congenite, necrosi avascolari, infezioni, artriti infiammatorie.

La classificazione di condizioni cliniche così diverse non è facile; Larsen e coll.  3)hanno proposto uno schema analitico che permette un corretto inquadramento delle instabilità carpali valutando sei parametri: eziologia, localizzazione, direzione, pattern, gravità, cronicità.

Tra le forme più frequenti e meglio caratterizzate troviamo le instabilità scafo-lunata, luno-piramidale e perilunare.

2.1. Instabilità scafo-lunata.

Nel 1980 Mayfield e Coll.  4)hanno evidenziato che una lesione legamentosa perilunare si sviluppa con un meccanismo progressivo di lesioni legamentose sequenziali che può essere suddiviso in 4 stadi, fino ad arrivare alla lussazione perilunare del carpo.

L’instabilità scafo-lunata (SL) rappresenta l’esito del primo di questi stadi ed è la forma più comune di instabilità carpale dissociativa (cioè con dissociazione tra ossa della stessa filiera).

Il termine può descrivere un ampio spettro di quadri clinici che vanno da una lesione parziale del legamento SL fino alla dissociazione completa di scafoide e semilunare, con collasso carpale. Può essere isolata o associarsi ad altre lesioni, come le fratture dello scafoide e del radio distale.

Una diagnosi precoce offre le migliori possibilità di recupero funzionale. Purtroppo però il trauma iniziale può apparire minimo e i primi sintomi essere scarsi, per cui la lesione è spesso diagnosticata negli ultimi stadi quando le radiografie evidenziano chiari segni di dissociazione e spesso un’artrosi già in evoluzione, con indubbie problematiche di attribuzione del nesso causale con un precedente e a volte misconosciuto trauma. Si tenga infatti presente che la lesione può derivare anche da traumi minori ripetitivi.

Sebbene i sintomi possano variare molto da paziente a paziente, la maggior parte riferisce dolore e deficit di forza alla presa. Alcuni riferiscono gonfiore che spesso viene confuso con una cisti dorsale di polso. Spesso è presente un click doloroso al movimento. In genere non sono presenti all’inizio limitazioni di movimento, ma queste compaiono progressivamente con l’evoluzione del quadro clinico.

2.1.1 Diagnostica clinica.

Obiettivamente si possono ricercare alcuni segni clinici. Il bell test consiste nel sollecitare l’articolazione S-L prendendo fra due dita lo scafoide al tubercolo distale e bloccando con due dita dell’altra mano il semilunare. Ai tentativi di mobilizzazione si provoca dolore e si può apprezzare una lassità rispetto al polso controlaterale.

Il test di Watson consiste invece nel prendere fra due dita lo scafoide (un dito volarmente sul tubercolo distale ed un dito dorsalmente a livello del polo prossimale) sollecitando poi il polso in estensione e deviazione radiale: in presenza di una lassità S-L si percepisce uno scatto, talvolta accompagnato da un “clunk”, dovuto alla sublussazione dorsale dello scafoide.

2.1.2 Diagnostica strumentale.

Una radiografia tradizionale permette di valutare i rapporti articolari e di evidenziare segni di instabilità tramite la valutazione di un allargamento dello spazio fra scafoide e semilunare in AP (proiezione antero-posteriore) o la misurazione dell’angolo creato da queste due ossa in LL (latero-laterale). Per tutti gli indici radiografici rilevabili si rinvia con maggior precisione alla letteratura  5). In caso di sospetto clinico si devono richiedere anche proiezioni dinamiche in flessione-estensione e deviazione radiale-ulnare.

La diagnostica di secondo livello si avvale poi della RM (Risonanza Magnetica) senza o con iniezione di mezzo di contrasto intra-articolare.

L’artroscopia di polso assume sempre più un ruolo fondamentale nel precisare l’entità del danno legamentoso e le lesioni associate.

2.1.3 Classificazione e trattamento.

Sono stati identificati da Garcia-Elias e Coll. sei stadi progressivi di dissociazione SL, secondo il grado di lesione del complesso legamentoso SL, le potenzialità di guarigione, lo stato degli stabilizzatori secondari, la riducibilità e la presenza o l’assenza di degenerazione cartilaginea  6).

 Stadio 1 (instabilità pre-dinamica): è caratterizzato da una lesione parziale del legamento scafo-lunato, con conservazione della componente dorsale.

L’allineamento del polso non è alterato ma è presente una sintomatologia dolorosa in conseguenza dello shear stress dovuto all’aumentata mobilità dell’articolazione SL.

La lesione è diagnosticabile solo in artroscopia, mentre all’esame radiografico statico e dinamico non si evidenzia dissociazione. Per questo motivo viene definita instabilità predinamica o occulta 7).

Il trattamento in questo stadio prevede di differenziare le lesioni acute o subacute (fino a 6 settimane, 3 mesi secondo alcuni autori) dalle lesioni croniche.

Le lesioni acute collegabili ad un trauma recente, se sospettate e diagnosticate, possono essere trattate mediante artrorisi temporanea dello scafoide e del semilunare attraversodue o più fili di Kirschner lasciati in sede per 8 settimane, unitamente a un gesso chiuso antibrachio-metacarpale con pollice incluso. La mobilizzazione comincia dopo 2 mesi, ma un tutore notturno polso-pollice viene consigliato per un ulteriore mese.

Nel caso di lesioni predinamiche croniche si può associare un rinforzo con intervento di capsulodesi dorsale a cielo aperto o artroscopica. Questa tecnica, descritta inizialmente da Blatt nel 1987  8), e successivamente modificata da Linscheid (1992), Herbert (1996) e più recentemente da altri Autori, può essere utilizzata come gesto isolato o anche a protezione di una riparazione dello SL. I risultati in letteratura descrivono una riduzione della flessione media del carpo di circa 20° ma una conservazione di più dell’80% della forza.

Tuttavia le progressive conoscenze nel campo della rieducazione neuromuscolare dei muscoli stabilizzatori dell’articolazione SL (abduttore lungo del pollice – ALP, flessore ulnare del carpo – FUC, estensore radiale lungo del carpo – ERLC) secondo i concetti della Dart Throwers Motion hanno permesso di utilizzare con successo la rieducazione propriocettiva del polso come unico trattamento in questo stadio lesionale. Anche il potenziamento del muscolo flessore radiale del carpo (FRC) è utilizzato come trattamento, a condizione che non vi sia una lesione della componente dorsale del legamento SL; in questo caso è controindicata in quanto anziché agire con un meccanismo stabilizzante produrrebbe un effetto contrario, causando una traslazione dorsale con sublussazione dello scafoide.

Il debridement artroscopico e la diatermocoagulazione legamentosa utilizzati come trattamenti isolati hanno dimostrato risultati buoni in letteratura, sia come risoluzione del dolore sia come recupero funzionale e di forza; tuttavia non esistono ancora dei follow-up sufficientemente lunghi per valutare quanto questi singoli gesti siano efficaci nella prevenzione della progressione dell’instabilità articolare.

Stadio 2 (instabilità dinamica acuta): è caratterizzato dalla rottura completa del legamento SL con componente dorsale riparabile.

L’allineamento carpale è conservato, senza degenerazione cartilaginea. Gli stabilizzatori secondari dello scafoide sono integri e quindi non è presente una sublussazione rotatoria dello scafoide. 

Nel caso di lesioni recenti, entro le 4-6 settimane, sono possibili ottimi risultati se la componente dorsale del legamento scafo-lunato presenta una lesione da avulsione (in genere dallo scafoide) e se viene reinserito con mini-ancore. Può essere associata una capsulodesi dorsale e la riparazione deve essere protetta con stabilizzazione scafo-lunata e scafo-capitata con fili di Kirschner. Il protocollo post-operatorio in questo caso prevede la rimozione dei fili a 8 settimane e l’ulteriore protezione con tutore di polso-pollice per altre 4 settimane. I risultati a un follow-up medio di 37 mesi hanno evidenziato una scomparsa o riduzione notevole del dolore nel 70% dei pazienti, con recupero di più dell’80% della forza di presa e del 75% dell’articolarità rispetto al polso controlaterale  9).

Stadio 3 (instabilità dinamica cronica): è caratterizzato da una lesione legamentosa completa e non riparabile; non è ancora presente un disallineamento carpale perché lo scafoide è mantenuto allineato dagli stabilizzatori secondari, mentre il semilunare è stabilizzato per azione del legamento dorsale intercarpale e di quello palmare radio-lunato corto.

Non essendo possibile una riparazione legamentosa, sono state descritte diverse tecniche di trapianto bone-ligament-bone per la ricostruzione del legamento SL  10).

Altri Autori preferiscono eseguire una più semplice capsulodesi dorsale, con risultati a circa 2 anni di assenza di sintomi nei 2/3 dei pazienti, recupero del 75% di forza rispetto al polso controlaterale e perdita di flessione di circa 20°   11),  12).

Stadio 4 (instabilità statica): è caratterizzato dalla lesione completa del legamento SL, delle inserzioni del legamento dorsale intercarpale e del semilunare, con allungamento del legamento palmare radio-lunato corto, e dalla lesione degli stabilizzatori secondari dello scafoide.

Alle radiografie lo scafoide appare sublussato in rotazione con angolazione S-L maggiore di 60-80° in proiezione radiografica laterale, mentre il semilunare appare traslato ulnarmente ed esteso (pattern di Dorsal Intercalated Segment Instability). Per essere incluso in questo stadio il disallineamento deve essere riducibile e non ci devono essere alterazioni cartilaginee.

Le lesioni di questo tipo vengono trattate mediante interventi di ricostruzione legamentosa, come l’intervento descritto da Brunelli e modificato da Garcia-Elias (three-ligament tenodesis) nel 2006  13). Nella sua casistica di 38 pazienti, Garcia-Elias descrive un buon recupero articolare (75% dei casi) e una discreta conservazione della forza (65%); nel periodo di follow-up breve (46 mesi in media), tuttavia, in 9 casi su 38 (24%) si sono osservati segni di degenerazione artrosica del carpo.

Nella nostra pratica clinica utilizziamo questa tecnica nelle instabilità SL in stadio 4 e, in alcuni casi selezionati, anche in stadio 3.

Stadio 5 (instabilità statica): in questo stadio si osserva una lesione legamentosa completa di lunga durata con disallineamento irriducibile ma superfici cartilaginee ancora normali.

Il trattamento più frequentemente utilizzato in questo tipo di lesione è costituito dalle artrodesi parziali, come l’artrodesi scafo-trapezio-trapezoide (STT) e l’artrodesi scafo-capitato (SC).

Stadio 6 (SLAC WRIST): è caratterizzato da un disallineamento irriducibile e dalla degenerazione cartilaginea.

Dissociazioni scafo-lunate croniche possono degenerare secondo un modello preciso definito SLAC (Scapho Lunate Advanced Collapse), il quale tuttavia non è sempre sintomatico.

L’usura della cartilagine articolare in questo stadio comincia a manifestarsi tra la stiloide radiale e il polo distale dello scafoide, fino a estendersi a tutta la superficie articolare radio-scafoidea. In uno stadio più avanzato arriva ad interessare l’articolazione medio-carpica, in particolare a livello della capito-lunata, fino ad arrivare nello stadio finale all’articolazione tra radio e semilunare.

Le possibilità di trattamento chirurgico variano a seconda degli stadi di SLAC.

Negli stadi iniziali di artrosi radio-scafoidea, la stiloidectomia radiale può produrre un temporaneo miglioramento dei sintomi, ma non risolve l’instabilità carpale come causa di degenerazione articolare progressiva.

La resezione della prima filiera del carpo consiste nell’asportazione di scafoide, semilunare e piramidale, creando una neoarticolazione tra radio e capitato. Questo intervento presuppone una buona conservazione della superficie articolare del radio per il semilunare e del polo prossimale del capitato. Tale tecnica ha il grande vantaggio di non richiedere una prolungata immobilizzazione post-operatoria. I risultati a lungo termine evidenziano un recupero della forza di presa di circa il 70% rispetto all’arto controlaterale e dell’articolarità di circa il 66% in flessione e del 50% in estensione rispetto al polso controlaterale  14).

L’artrodesi dei 4 angoli consiste nell’asportazione dello scafoide e nell’artrodesi di semilunare-capitato-piramidale-uncinato. Pre-requisito per questa procedura è la conservazione dell’articolazione radio-lunata su cui, dopo l’intervento, si produrranno tutti i carichi. Le possibili complicanze sono la pseudoartrosi, il rischio di impingement dorsale tra radio e capitato e l’impingement ulno-carpico nel caso di plus ulnare pronunciato. I risultati a distanza evidenziano un recupero della forza di presa del 76% circa e dell’articolarità del 56% rispetto al polso controlaterale  15).

La scelta tra queste due procedure spesso non è semplice, e nei casi dubbi un aiuto può essere dato da un’artroscopia diagnostica in sede operatoria che permette di valutare lo stato articolare della articolazione radio-lunata e del polo prossimale del capitato.

Un’ulteriore possibilità chirurgica nell’instabilità carpale in questo stadio è rappresentata dalla denervazione del carpo. In letteratura, è descritto fino al 70% di riduzione del dolore nel 70% circa dei pazienti operati, con la conservazione dell’articolarità del carpo. Il fallimento di una denervazione del carpo non preclude la via all’artrodesi totale del carpo e non ne peggiora gli esiti. 

2.2 Instabilità luno-piramidale.

L’instabilità luno-piramidale, sia su base degenerativa sia su base traumatica, è meno frequente e spesso non diagnosticata o confusa con altre cause di dolore in regione ulnare di polso, come le lesioni della TFCC. Può essere acuta o cronica, presentarsi isolata o parte di un’instabilità perilunare.

Anche in questo tipo di instabilità è importante un accurato esame obiettivo che identifichi la zona di insorgenza del dolore, una lassità LP maggiore rispetto al polso controlaterale. L’indagine strumentale con Rx standard e dinamiche consentirà anche in questo caso di confermare il sospetto clinico, ad esempio mostrando rispetto alle lesioni SL un pattern in VISI (Volar Intercalated Segment Instability). L’ulteriore approfondimento diagnostico richiede una RM ma soprattutto un esame artroscopico da effettuarsi però solo se si è già indirizzato il paziente verso un trattamento non conservativo.

Le forme cliniche principali sono:

Acuta senza collasso carpale: sostenuta da lesioni isolate parziali o complete del legamento luno-piramidale (Luno Triquetral) con integrità degli stabilizzatori secondari. La diagnosi e il trattamento precoce offrono le migliori possibilità di guarigione. Il trattamento conservativo è gravato da un’alta percentuale di insuccessi, mentre il trattamento precoce con pinning percutaneo ha evidenziato una percentuale di successo dell’80%.  16)

Cronica senza collasso carpale: la lesione legamentosa presenta scarse possibilità di guarigione. Le principali possibilità di trattamento sono rappresentate dal debridement artroscopico associato o meno a coagulazione legamentosa con radiofrequenze, ricostruzione legamentosa con porzione di estensore ulnare del carpo secondo Shin. L’artrodesi luno-piramidale rappresenta un’altra possibilità di trattamento, non scevra tuttavia da complicazioni, legate in particolare alla tecnica di esecuzione; se correttamente eseguita può permettere un recupero medio del 78% dell’articolarità rispetto al polso controlaterale, il sollievo dal dolore nel 83% dei pazienti e una ripresa dell’attività lavorativa precedente nell’88% dei pazienti, come evidenziato da Guidera e Coll.  17); l’unico lavoro di confronto di Shin ha evidenziato un migliore risultato della prima tecnica  18).

Associata a collasso carpale: è caratterizzata dall’insufficienza degli stabilizzatori secondari, con evoluzione in disallineamento carpale (pattern di Volar Intercalated Segment Instability – VISI). In questo caso sono necessarie artrodesi medio-carpiche più estese, come per esempio l’associazione tra artrodesi luno-piramidale e radio-lunata, come consigliato da Halikis  19).

2.3 Instabilità perilunare.

Acuta: rappresenta il terzo stadio dei 4 progressivi descritti da Mayfield in un trauma legamentoso a carico del polso, fino ad arrivare alla lussazione perilunare del carpo. Quando essa si produce, richiede un trattamento chirurgico; la maggior parte degli Autori raccomanda la riparazione diretta dei legamenti con doppio accesso palmare e dorsale e la stabilizzazione con ancore e fili di Kirshner.

Instabilità perilunare cronica: la maggior parte delle instabilità peri-lunari non trattate evolve in collasso carpale in VISI (con flessione palmare del semilunare) o DISI (con flessione dorsale del semilunare), progressiva degenerazione articolare con perdita della forza di presa e dolore. I trattamenti sono comuni alle altre forme di collasso carpale.

3. Lesioni della fibrocartilagine triangolare.

Il complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC), termine coniato da Palmer e Werner, indica un insieme di strutture anatomiche presenti nella parte ulnare del polso che comprendono: i legamenti radio-ulnari volare e dorsale, la fibrocartilagine triangolare (TFC), il legamento collaterale ulnare e la guaina dell’estensore ulnare del carpo (ECU)  20).

Queste strutture concorrono a mantenere la stabilità dell’articolazione radio-ulnare distale (RUD) con differenti ruoli  21),  22). Studi anatomici e biomeccanici recenti hanno dimostrato che le porzioni periferiche della TFC (legamenti radio ulnari palmare e dorsale) sono strutturate per sopportare stress dinamici. La parte centrale, non vascolarizzata e cartilaginea, sostiene il carico assiale ma non contribuisce alla stabilità in traslazione della RUD.

Dal punto di vista anatomico, nella TFC si distinguono inoltre uno strato superficiale che si inserisce alla base della stiloide ulnare e uno strato profondo che si inserisce alla fovea ulnare con caratteristiche funzionali differenti. Lo strato profondo, grazie all’orientamento verticale delle fibre, offre il maggiore contributo per la stabilità dinamica della RUD rispetto a quello superficiale, che presenta un orientamento dei fasci fibrosi prevalentemente orizzontale  23).

Le componenti articolari ossee concorrono alla stabilità della RUD per una quota pari al 20% circa. Studi anatomici hanno evidenziato che l’orientamento della fossa sigmoidea può avere forme diverse. La conformazione piatta, a causa di una minore stabilità intrinseca, può essere associata a peggiori risultati funzionali dopo riparazione legamentosa rispetto ad altre varietà che offrono maggiore stabilità intrinseca  24).

3.1 Eziopatogenesi.

Le lesioni del complesso TFCC possono essere di origine degenerativa o traumatica. Le lesioni degenerative possono derivare da un carico cronico eccessivo attraverso l’articolazione ulno-carpale (sindrome da impatto ulnare) spesso come evoluzione dei fisiologici processi degenerativi delle componenti della RUD  25). Le lesioni traumatiche sono generalmente conseguenza di urti diretti su polso esteso o di torsioni forzate del polso che possono determinare un interessamento isolato del TFCC o combinato a fratture del radio e dell’ulna. Sebbene l’incidenza delle lesioni del TFCC associate a fratture del radio distale sia stata osservata nel 13-60% dei casi, la presenza di disturbi persistenti è clinicamente molto inferiore  26).

3.2 Diagnostica clinica.

I pazienti con lesione del complesso TFCC lamentano generalmente dolore nella parte ulnare del polso. Il dolore è generalmente incrementato dalla sollecitazioni funzionali e dal carico nelle posizioni in cui è avvenuto il trauma. Dal punto di vista soggettivo, i pazienti possono inoltre riportare riduzione della forza di presa e sensazione di instabilità al polso.

L’esame obiettivo, oltre a rilevare un edema locale, può evidenziare scrosci e dolore diffuso nell’area ulnare del polso alla pressione in tale sede; può essere completato con alcuni test specifici di valutazione del TFCC che devono essere comparati al lato indenne. Tuttavia il dolore diffuso evocato nelle manovre può rendere difficile l’interpretazione delle stesse  27).

Il test di ballottamento per valutare la stabilità RUD si esegue stabilizzando l’ulna con una mano e valutando la mobilità relativa del radio nelle posizioni neutra di pronazione e di supinazione dell’avambraccio  28). Il test risulta positivo quando si osserva all’esame comparativo un aumento del grado di traslazione del radio rispetto all’ulna.

Il test di stress ulno-carpale è un test provocativo che si esegue con carico mediante compressione del polso in estensione e deviazione ulnare  29). Il test risulta positivo quando genera il tipico dolore riferito dal paziente in sede ulno-carpale.

Il segno della fovea, ritenuto il test più attendibile per diagnosticare una lesione periferica del TFCC, si esegue esercitando una pressione elettiva in corrispondenza della fossa palpabile tra la stiloide ulnare e il piramidale  30). Il test risulta positivo quando genera il dolore riferito dal paziente in sede ulno-carpale.

3.3. Diagnostica strumentale.

L’esame di primo livello nella diagnostica dei traumi del polso resta la radiografia tradizionale che permette di rilevare la presenza di fratture del radio e dell’ulna, i reciproci rapporti articolari e i segni indiretti di instabilità se vengono evidenziate fratture della stiloide ulnare o dissociazioni della RUD. Le radiografie devono essere eseguite nelle proiezioni AP e LL con avambraccio in rotazione neutra. La proiezione AP con pronazione dell’avambraccio a pugno chiuso permette di documentare un eventuale plus ulnare dinamico. L’esame deve essere eseguito in comparativa con il polso controlaterale. Si può così valutare la lunghezza relativa del radio rispetto all’ulna o alcuni segni indicativi di possibile instabilità della RUD, come l’allargamento dello spazio radio- ulnare, fratture della base della stiloide ulnare, scomposizioni del radio con angolazioni dorsali superiore a 20° o accorciamento dello stesso superiore a 5 millimetri.

La diagnostica strumentale delle lesioni del complesso TFCC si avvale poi anche della RM. Tale esame può essere eseguito senza o con iniezione di mezzo di contrasto intra-articolare. Una recente revisione sistematica della letteratura ha evidenziato che la RM ha una sensibilità del 75% ed una specificità del 81%, mentre la artro-RM ha una sensibilità del 84% ed una specificità del 91% nel riconoscimento delle lesioni TFCC  31).

Il gold standard nella diagnosi delle sindromi dolorose ulno-carpali è rappresentato dall’artroscopia del polso che permette la diagnosi e l’eventuale trattamento delle lesioni del complesso TFCC. La visualizzazione diretta e test specifici eseguiti con l’utilizzo di un semplice palpatore consentono di evidenziare la presenza di lesioni distali centrali o periferiche della cartilagine triangolare (test del trampolino) o di lesioni prossimali con disinserzione dei legamenti radio-ulnari dalla fovea (test dell’uncino)  32).

3.4 Classificazione delle lesioni della TFC sec. Palmer  33) .

Classe 1 – Traumatica

A. Perforazione centrale

B. Avulsione ulnare con o senza frattura della stiloide

C. Avulsione distale dal carpo

D. Avulsione radiale con o senza frattura della fossa sigmoidea

Classe 2 – Degenerativa

A. Usura della TFC

B. Usura della TFC e condromalacia del semilunare o della testa dell’ulna

C. Perforazione TFC e condromalacia del semilunare o della testa dell’ulna

D. Perforazione TFC e condromalacia del semilunare o della testa dell’ulna e perforazione del legamento luno-piramidale

E. Perforazione TFC e condromalacia del semilunare o della testa dell’ulna e perforazione del legamento ulno-piramidale e artrosi ulno-carpale.

La classe 1B è stata oggetto recentemente di revisione classificativa al fine di definire più precisi algoritmi di trattamento. Questa classificazione proposta da Atzei e Luchetti  34),  35)distingue 6 sottoclassi di lesione in base a parametri clinici (instabilità clinica della RUD), radiografici (frattura dell’apice o della base della stiloide ulnare) ed artroscopici (tensione dei legamenti radio ulnari distali e presenza di residuo adeguato per la riparazione artroscopica) e fornisce specifiche indicazioni terapeutiche.

3.5 Trattamento.

Il trattamento chirurgico in acuto è richiesto per lesioni scomposte ed instabili della TFC o per evidente instabilità della radio-ulnare distale.

In assenza di queste condizioni il trattamento iniziale delle lesioni del TFCC è conservativo. Esso include una immobilizzazione per 4-6 settimane del polso e dell’avambraccio, somministrazione di FANS e fisiokinesiterapia.

Il trattamento chirurgico può essere eseguito in artroscopia o a cielo aperto. In artroscopia è possibile effettuare interventi di debridement e sutura delle lesioni periferiche della TFC. In artroscopia o mediante procedure a cielo aperto è possibile effettuare interventi di reinserzione dei legamenti alla fovea o di osteosintesi di eventuali fratture.

In accordo con la classificazione di Palmer, le lesioni traumatiche della TFC (classe 1) possono essere trattate secondo il seguente schema  36):

Tipo 1A: trattamento conservativo in fase iniziale; trattamento chirurgico di debridement artroscopico della lesione nel caso di persistenza dei sintomi.

Tipo 1B: trattamento conservativo in fase iniziale; trattamento chirurgico di sutura o reinserzione artroscopica o a cielo aperto della lesione nel caso di persistenza dei sintomi o di instabilità della RUD.

Tipo 1C: trattamento conservativo in fase iniziale; anche qui il trattamento chirurgico di debridement o riparazione si può proporre nel caso di persistenza dei sintomi o instabilità della RUD.

Tipo 1D: trattamento in acuto mediante osteosintesi delle fratture del radio distale che sono frequentemente associate a queste lesioni; trattamento in elezione di reinserzione artroscopica o a cielo aperto nel caso di persistenza dei sintomi o instabilità della RUD.

Il trattamento delle lesioni degenerative della TFC secondo Palmer (classe 2) ha come obiettivi il debridement della lesione e la correzione di eventuali condizioni anatomiche locali responsabili di aumento dei carichi sulla TFCC con conseguente dolore ulno-carpico (sindrome da impatto ulnare). Queste ultime includono osteotomie correttive per viziose consolidazioni del radio distale e dell’avambraccio, resezioni parziali dell’epifisi distale dell’ulna ed osteotomie di accorciamento ulnare.

4. Valutazione medico-legale corrente.

La maggior parte delle più comuni guide orientative fanno riferimento quasi esclusivamente alle limitazioni articolari dell’articolazione del polso (movimenti di flesso-estensione e inclinazione radio-ulnare), con scarse o nulle indicazioni riguardanti l’eventuale sussistenza degli esiti di lesioni capsulo-legamentose. Altre valutazioni  37), più approfondite nella clinica, non prendono molto in considerazione il nuovo concetto di instabilità residua a livello del polso.

Le Tabelle di cui al D.M. 3 luglio 2003, che trovano applicazione in responsabilità civile nei casi di lesioni derivanti da incidenti della circolazione stradale e nautica, citano una residua “instabilità di grado medio della articolazione radiocarpica” conseguente a generica “lesione legamentosa accertata strumentalmente” ed a semplice “instabilità della radio-ulnare distale”; non vengono contemplati gli esiti delle lesioni della TFCC.

Danno biologico
Instabilità della radio-carpica di grado medio da lesione legamentosa accertata strumentalmente 3-6% 2-5%
Instabilità della radio-ulnare distale ≤ 5% ≤ 4%

La Guida di Ronchi e Coll.  38), nella sua prima edizione del 2009 riportava, oltre alle voci di danno relative alle limitazione dei movimenti di flesso-estensione e prono-supinazione del polso, quelle relative agli esiti di lesioni legamentose (di cui al D.M. 3 luglio 2003), indicando gravi ma generiche instabilità, eventualmente corrette mediante artrodesi.

Danno biologico ANIA INAIL
Instabilità gravi condizionanti risparmio funzionale antalgico e rilevanti ipomiotrofie 20% 18% ≤4 ≤3% ≤7% ≤6%
Instabilità corrette in artrodesi 12% 10% 10% 8% 18% 15%

Gli stessi Autori (Ronchi e Coll.), nella seconda edizione della loro Guida  39), per primi prendono in considerazione gli Esiti di lesione della cartilagine triangolare con dolore e limitazione dei movimenti, proponendo una valutazione di danno biologico compresa entro il 3%.

Danno biologico ANIA INAIL
Esiti di lesione della cartilagine triangolare con dolore e lieve limitazione dei movimenti ≤3% ≤2,5% ≤2,5% ≤2% ≤4,5% ≤4%

Solo nelle recentissime (2016) Linee guida per la valutazione medico-legale del danno alla persona in ambito civilistico della SIMLA 40), si fa riferimento alle diverse instabilità di polso conseguenti a lesioni legamentose, distinguendo tra Instabilità della radio-ulnare distale, Instabilità della radio-carpica (e relativi gradi) e Instabilità carpale da lesione dei legamenti intrinseci scafo-lunato e luno-piramidale. Gli Autori sottolineano come la valutazione degli esiti di instabilità radio-ulnare distale e radio-carpica deve essere graduata sulla base della sintomatologia algica, del deficit di forza prensile e del dismorfismo osteo-articolare.

Danno biologico
Instabilità della radio-ulnare distale da lesione legamentosa accertata strumentalmente 3-5% 2-4%
Instabilità della radio-carpica di grado lieve, da lesione legamentosa accertata strumentalmente 1-3% 1-2%
Instabilità della radio-carpica di grado moderato, da lesione legamentosa accertata strumentalmente 4-6% 3-5%
Instabilità della radio-carpica di grado grave, da lesione legamentosa accertata strumentalmente 7-12% 6-10%
Instabilità carpale, da lesione dei legamenti intrinseci scafo-lunato e luno-piramidale accertata strumentalmente 3-6% 2-5%
Esiti di lesione della fibrocartilagine triangolare, con dolore e limitazione funzionale di grado lieve. 2-4% 1-3%

5. Considerazioni medico-legali.

In merito alle lesioni della filiera carpica prossimale scoperte a distanza di tempo da un trauma, cui non ha fatto seguito una precisa mirata diagnostica, possono emergere dubbi e problemi relativi alla datazione dell’evento lesivo ed alla sua genuinità; non è peraltro sempre possibile effettuare una collocazione temporale precisa. 

Nel rispetto della criteriologia medico-legale per l’ammissione della causalità materiale tra evento traumatico riferito e lesioni, è indispensabile ricostruire il meccanismo lesivo alla base delle stesse e la verosimiglianza di quanto dichiarato o certificato con le menomazioni riscontrate sono in genere conseguenze di traumi per caduta sul palmo o sul dorso della mano, o per un’estensione forzata dorsale del polso, con possibili lesioni legamentose, associate o meno, a fratture della radio-carpica.

Devono essere verificate l’integrità dello stato anteriore, l’assenza di precedenti deficit funzionali (pregressi traumatismi, fratture, sindromi canalari), ponendo attenzione alla certificazione intercorrente, ai tempi di insorgenza della sintomatologia algica, ai provvedimenti terapeutici instaurati ed agli accertamenti specialistici eseguiti, elementi questi indispensabili per giungere ad una correttezza diagnostica determinata sia dalla clinica che dagli accertamenti strumentali.

Il criterio classificativo può essere di grande utilità, tanto più se si tiene conto che nelle lesioni scafo-lunate la stadiazione proposta da Garcia Elias presenta una progressione di trattamento a seconda degli elementi anatomo-patologici presenti. Non vi è tuttavia una stretta sequenzialità temporale in questi stadi; infatti, una lesione può presentarsi da subito con una lesione legamentosa irreparabile o con una lesione cartilaginea associata, per cui il quadro lesivo è immediatamente collocabile in uno stadio più avanzato. Per arrivare a gravi quadri di collasso carpale con degenerazione articolare diffusa è necessario un certo lasso di tempo, certamente non inferiore ad un anno, intervallo che però può variare a seconda di una serie di fattori (attività manuale del paziente, età dello stesso, etc.).

Per quanto riguarda le lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare, elementi utili si possono desumere dalla classificazione di Palmer che divide in due categorie le lesioni della TFCC, avendo le lesioni traumatiche acute (classe 1) caratteristiche ben diverse dalle lesioni degenerative microtraumatiche progressive (classe 2) ed essendo quindi i due tipi di lesioni agevolmente distinguibili in base al quadro strumentale ed artroscopico. 

6. Proposta valutativa.

Come sottolineato precedentemente, nei comuni baremes di utilizzo medico-legale si trovano scarse indicazioni riguardanti le lesioni capsulo-legamentose del polso, della fibrocartilagine triangolare e dell’instabilità radio-ulnare distale, poco descritte e spesso sottovalutate in ambito assicurativo, foriere di importanti menomazioni di complessa obiettivazione specialistica.

Queste lesioni sono sempre più frequentemente, anche in ambito traumatologico, seguite da specialisti del settore, a cui giungono inviate dai servizi di pronto soccorso più periferici, privi del servizio di chirurgia della mano o di microchirurgia.

Il medico legale può trovarsi in imbarazzo nell’obiettivazione di lesioni spesso misconosciute in un primo momento, in merito alle quali, per il perdurare di sintomatologia dolorosa, si è poi proceduto ad effettuare accertamenti strumentali e test funzionali specialistici sfociati in diagnosi di instabilità di polso. In questi casi, spesso l’accertamento strumentale non è che la conferma di un sospetto clinico sovente già avanzato dall’ortopedico e per lo più seguito da un’indicazione chirurgica.

Nella valutazione del danno biologico, si dovrà pertanto tenere conto non solo del quadro anatomo-funzionale residuo (e quindi di eventuali dismorfismi anatomici, del ROM, del tonotrofismo muscolare, di possibili segni di degenerazione e/o irregolarità delle superfici articolari e di turbe neurologiche periferiche sensitivo-motorie) ma anche del grado di instabilità articolare, accompagnata o meno da sintomatologia dolorosa. È infatti meno grave, dal punto di vista funzionale, un’anchilosi con stabilità di polso piuttosto che un’instabilità con discreta escursione, poiché in questa seconda evenienza è pressochè sempre associata una importante componente algica che rende in concreto assai poco funzionali i residui movimenti.

Appare quindi necessario accertare, con la relativa semeiotica, il grado di instabilità residua (lieve, medio o grave) e le conseguenze anatomo-disfunzionali e, sulla base di elementi tecnici condivisi, ripetibili e controllabili, formulare delle proposte valutative di danno biologico permanente, in merito al quale i suddetti elementi permetteranno di specificare gli aspetti dinamico-relazionali.

Le caratteristiche principali del polso sono infatti rappresentate non solo dalla motilità ma anche dalla stabilità. All’esame clinico tale distretto articolare deve essere in primis stabile, con un buon asse funzionale ed indolente si procederà poi a determinare il suo range articolare, aspetto relativamente secondario rispetto alla stabilità, all’assenza di dolore e ad una buona assialità.

Per quanto riguarda la valutazione del movimento articolare, è funzionalmente più importante l’estensione dorsale  41)rispetto alla flessione volare; nella stima del danno conseguente al solo deficit articolare, non è quindi sufficiente un semplice calcolo goniometrico dei gradi persi, suddivisi al 50% tra flessione ed estensione. La motilità può essere relativamente mantenuta senza una proporzionalità con il quadro radiologico e la stabilità: polsi con dolore ed importante dissociazione SL conservano talora una discreta escursione mentre a volte, a seguito di cure sintomatiche o intervento chirurgico, viene raggiunta una riduzione del dolore seppur in presenza di notevole limitazione funzionale Sovente non residuano importanti deformità o dismorfismi di polso conseguenti a lesioni capsulo-legamentose o della TFCC.

L’elemento apparentemente di più difficile rilievo nella valutazione del danno rimane però proprio l’instabilità, e dunque la sua definizione, la sua gradazione ed il suo apprezzamento clinico-strumentale. Infine, seppur non venga definita in letteratura un’evolutività standardizzata, si può affermare che più la lesione legamentosa ha condotto ad un quadro dissociativo importante (stadi avanzati con irriducibilità della dissociazione), maggiormente rapida sarà l’evoluzione verso un collasso carpale e quindi verso un futuro quadro artrosico.

Sulla base di tali considerazioni, si propongono le seguenti valutazioni di danno biologico per gli esiti delle lesioni capsuli-legamentose del polso. In caso di deficit articolari, si dovrà effettuare una valutazione globale tenendo conto della limitazione articolare residua.

Danno biologico
Instabilità carpale di grado lieve conseguente a lesione del legamento scafo-lunato (stadio 1 e 2 sec. la classificazione di Garcia-Elias) oppure del legamento luno-piramidale o perilunare senza collasso carpale strumentalmente accertato. 2-3% 1-2%
Instabilità carpale di grado medio conseguente a lesione del legamento scafo-lunato (stadio 3 e 4 sec. la classificazione di Garcia-Elias) oppure del legamento luno-piramidale o perilunare con iniziale collasso carpale strumentalmente accertato. 4-5% 3-4%
Instabilità carpale di grado grave conseguente a lesione del legamento scafo-lunato (stadio 5 e 6 sec. la classificazione di Garcia-Elias) oppure luno-piramidale, perilunare con collasso carpale strumentalmente accertato. 5-6% 4-5%
Lesione della fibrocartilagine triangolare strumentalmente accertata di classe 1A sec. la classificazione di Palmer. 2% 1%
Instabilità della radio-ulnare da lesione della fibrocartilagine triangolare strumentalmente accertata di classe 1B-1C-1D sec. la classificazione di Palmer. 2-5% 2-4%

7. Casistica.

Vengono proposti quattro casi clinici di lesioni capsulo-legamentose di polso con le rispettive proposte valutative in ambito di danno biologico.

Caso 1. Uomo di 45 anni, operaio in catena di montaggio, destrimane, che inizia ad accusare dolore continuo al polso destro; riferisce di aver subito circa un anno prima un trauma distorsivo nel tentativo di proteggersi in una caduta al suolo per cedimento di un bancale, trauma documentato in DEA con radiografie negative per fratture e trattato con semplice immobilizzazione con valva gessata per 3 settimane. Alla visita effettuata presso specialista ortopedico viene riscontrato edema dorsale al polso destro ed una limitazione articolare, soprattutto in estensione, con dolore alle prese di forza ed all’estensione forzata. Vengono suggeriti approfondimenti diagnostici (radiografie e RM) che segnalano la presenza di artrosi radio-carpica in dissociazione scafo-lunata, definibile come SLAC (Scapho Lunate Advanced Collapse). La degenerazione articolare interessa il settore radio-scafoideo mentre le cartilagini articolari della fossetta lunata del radio e della testa del capitato sono integre. Il paziente viene sottoposto ad intervento di resezione della prima filiera del carpo (carpectomia prossimale) con accesso dorsale.

Alla visita medico-legale, eseguita circa due anni più tardi, l’arto superiore destro si presenta normoatteggiato, con articolarità attiva e passiva di spalla e gomito nella norma. Il polso destro è asciutto, atteggiato in posizione intermedia (rettilinea). La presenza di cicatrice longitudinale dorsale mostra l’esito del pregresso intervento. L’articolarità del polso in flessione è ridotta di pochi gradi (70°) con estensione limitata a 45°, sia passivamente che attivamente. I movimenti di adduzione-abduzione e prono-supinazione sono invece regolarmente consentiti. Non si rileva dolorabilità presso-palpatoria a livello della neo articolazione radio-lunata, in assenza anche di scroscio articolare dei movimenti di flesso-estensione, adduzione-abduzione e prono-supinazione. La forza di presa, testata con dinamometro, è ridotta del 30% rispetto al controlaterale. Il polso appare stabile e non dolente alle prese di forza. Il paziente ha ripreso la propria attività lavorativa ma gli sono state cambiate le mansioni.

La lesione in questione (dissociazione SL, inizialmente misconosciuta, evoluta in SLAC e trattata cruentemente), può essere classificata allo stadio 6 sec. Garcia-Elias; la valutazione omnicomprensiva del danno biologico residuo, condivisa dalle parti, è stata del 9%, tenuto anche conto dell’esito cicatriziale e della non minima residua limitazione della estensione.

Caso 2. Donna di 31 anni, cameriera; durante l’attività lavorativa cade a terra, scivolando su pavimento bagnato, e subisce un traumatismo contusivo-distorsivo del polso sinistro (in destrimane), con comparsa di dolenzia e limitazione funzionale loco-regionale, sintomi inizialmente sottovalutati. Una cinquantina di giorni più tardi si rivolge al Pronto Soccorso dove viene eseguito esame radiografico, refertato come negativo per lesioni ossee. Dieci giorni più tardi è sottoposta ad esame ecografico, con riscontro di ipoecogenicità della sinoviale nel recesso paraarticolare ulnare laterale con sua estensione verso la stiloide, quadro riferibile a lesione relativamente recente di rottura della cartilagine triangolare. Un successivo esame RMN conferma la presenza di fibrocartilagine triangolare disomogenea in verosimile lesione su base traumatica, senza evidenza di alterazione dei rapporti articolari né di altri reperti di rilievo. La donna si rivolge quindi a specialista ortopedico che all’esame obiettivo rileva una instabilità ARUD con sublussazione dorsale della testa dell’ulna e ballottamento ++ con dolore, con associato dolore palpatorio a livello della radiocarpica e lungo i tendini FUC e EUC; all’esame diretto dell’Rx osserva una diastasi dell’articolazione radio-ulnare distale; vengono prescritti artro-RMN e applicazione di tutore ortopedico. La artro-RMN conferma la rottura parziale della fibrocartilagine ulnare in corrispondenza del suo versane ulnare, con associata sottile falda di versamento articolare. Viene eseguito, a distanza di sei mesi dall’evento traumatico, intervento chirurgico di riparazione con sutura artroscopica all-inside della TFCC + apertura del canale carpale e applicazione di doccia gessata omero-metacarpale, mantenuta per 2 settimane, con successivo utilizzo di tutore ortopedico ed inizio di FKT assistita.

Alla visita medico-legale, eseguita circa due anni più tardi, persistono, oltre ai reliquati cicatriziali post-chirurgici, una limitazione dei movimenti di flessione palmare e di pronazione di circa la metà, un deficit dei movimenti di radio-ulnarizzazione e di flessione dorsale del polso di circa ¼ ed uno stento terminale del movimento di supinazione, senza apprezzabili dismorfismi loco-regionali, né ipomiotrofia, e con modica ipostenia nella presa a pugno. Al test di stabilità la RUD appare stabile in pronazione e supinazione e parzialmente instabile (1° grado di instabilità) in emipronosupinazione, senza evidenza clinica di sublussazione vera e propria. Il Fovea Sign appare negativizzato; non si evidenzia dolore alla presso-palpazione e alla mobilizzazione passiva della RUD. Il test del cameriere è negativo. Non si rilevano segni di conflitto ulno-carpico.

La lesione della fibrocartilagine triangolare evidenziata strumentalmente, stante il rilievo clinico di una instabilità della RUD, è stata giudicata di classe 1B sec. Palmer (e successive revisioni). La valutazione del danno biologico, proposta e accettata dal consulente dalla compagnia di assicurazione, è stata dal 6%, tenuto anche conto dell’entità del deficit funzionale residuo (non minimale).

Caso 3. Soggetto maschio di 39 anni, autista, destrimane. Mentre si trova su una scala a pioli, a causa della rottura di un gradino precipita al suolo, subendo politraumatismo: contusione facciale (con frattura ossa proprie del naso), contusione della spalla sinistra (con successivo riscontro RMN di piccola lesione parziale ultratendinea del sovraspinoso, in terreno meiopragico), contusione-distorsione del polso destro (con frattura-infrazione dell’epifisi distale del radio) e contusione-distorsione del polso sinistro, senza riscontro di lesioni ossee all’esame radiografico. Stante la persistente dolenzia al polso sinistro, un mese più tardi si rivolge a specialista ortopedico che evidenzia segni clinici di sospetta lesione della fibrocartilagine triangolare, con associata lesione parziale del tendine estensore dell’interfalangea prossimale del III dito, e consiglia accertamento ecografico ed utilizzo di tutore. L’esame ecografico, eseguito pochi giorni più tardi, conferma la presenza di rottura della cartilagine triangolare, senza segni di versamento articolare, oltre che la rottura pregressa del tendine estensore del III dito. Un successivo esame artro-RMN (eseguito a distanza di due mesi e mezzo circa dall’evento traumatico) documenta la presenza di una perforazione della fibrocartilagine triangolare incompleta localizzata sul versante articolare associata a ispessimento del legamento cubito-piramidale e cubito-semilunare con correlate aree di imbibizione cortico-spongiosa del semilunare sul versante palmare in rapporto alle fibre legamentose per interessamento traumatico distrattivo/distorsivo in tale sede. Segue un periodo di terapia fisica riabilitativa, con miglioramento soggettivo.

Alla visita medico-legale (effettuata a circa tre mesi di distanza dal trauma) si riscontra un modico dismorfismo del profilo del polso sinistro (con plus perimetrico in bistiloidea di 0,5 cm rispetto al controlaterale) ed una lieve dolorabilità alla presso-palpazione del versante ulnare del polso. Dal punto di vista funzionale si rileva una limitazione di circa 1/3 dei movimenti di radio-ulnarizzazione ed uno stento terminale dei movimenti di flesso-estensione del polso, con movimenti di prono-supinazione completi. Il Fovea Sign è moderatamente positivo ma riferito in miglioramento rispetto alle valutazioni eseguite in precedenza dallo specialista ortopedico. Allo stress articolare la RUD appare stabile nelle tre posizioni (pronazione massima, supinazione massima, emipronosupinazione). Non vi è dolore da conflitto ulnare carpico in atto.

La lesione della fibrocartilagine triangolare, rappresentata da una perforazione incompleta, è stata in questo caso qualificata di classe 1° sec. Palmer. La valutazione espressa dal consulente medico-legale di fiducia del soggetto leso, ed accettata dal consulente della compagnia di assicurazione, è stata, per quanto riguarda le menomazioni del complesso quadro lesivo, del 6-7%. Gli esiti della sola lesione della cartilagine triangolare possono essere quantificati, in termini di danno biologico permanente, nella misura di circa 2 punti percentuali, tenuto conto della stabilità della RUD e della soddisfacente funzionalità articolare residua.

Caso 4. Soggetto di 45 anni, ciclista, che, investito da una autovettura, cadendo a terra urta al suolo l’arto superiore sinistro. Viene visitato presso il DEA ospedaliero il giorno stesso, con diagnosi Rx di frattura olecranica sinistra. L’ortopedico conferma la frattura articolare della paletta olecranica ed applica doccia gessata, in attesa dell’intervento di riduzione e sintesi della frattura olecranica con cerchiaggio tipo Hauban. Stante l’obiettività positiva per lassità incompleta di polso, vengono inoltre effettuati esami radiografici di tale distretto, negativi per fratture. A distanza di quaranta giorni una artro-RMN del polso documenta edema del semilunare, con aspetto dello stesso in VISI (volar intercalated segment instability) per possibile lesione degli stabilizzatori secondari dello scafoide e in assenza di lesione vera e propria dello scafo-lunato; il legamento scafo-lunato appare indenne, con lesione del luno-piramidale e della fibrocartilagine triangolare tipo 1B; vi è inoltre una lesione di alto grado della radiocarpica dorsale con lesione parziale del collaterale ulnare del carpo. Lo specialista ortopedico della mano conferma la lesione del legamento luno-piramidale e della fibrocartilagine triangolare, non ponendo indicazioni chirurgiche in urgenza differita.

Alla visita medico-legale eseguita a distanza di dieci mesi circa dal trauma il soggetto, mancino, lamenta la persistenza di artralgia con limitazione funzionale al gomito e al polso sinistro; obiettivamente si apprezza un deficit perimetrico di 1 cm sia al braccio che all’avambraccio rispetto al controlaterale, con estensione dell’avambraccio ridotta di 20° (motilità 20°-20°-120°), arresto rigido e prono-supinazione completa; il polso appare discretamente lasso e ipermobile, anche se nel complesso con motilità sostanzialmente sovrapponibile al controlaterale; vi è vivo dolore sul comparto ulnare, incrementato dalla sollecitazione in flesso-estensione; si apprezzano fini scrosci articolari provenienti dalla RUS e dalla radiocarpica ai movimenti di flessione e prono-supinazione. Il test del ballottamento della RUD è positivo, così come il test ulno-carpale e quello della fovea. Trattasi in sintesi di trauma del polso sinistro con lesione della fibrocartilagine triangolare, lesione legamentosa complessa degli stabilizzatori del comparto ulnare del polso, lesione del legamento luno-piramidale e lesione dei legamenti stabilizzatori radiocarpici dorsali.

La valutazione del danno biologico proposta e accettata dal consulente dalle compagnia di assicurazione, in riferimento alla sola lesione radiocarpica, è stata del 9%; il danno nel suo complesso, alla luce della concorrenza delle lesioni, è stato valutato nella misura del 15%.

Bonziglia Sergio Quaranta Federico Battiston Bruno Panero Bernardino Artiaco Stefano Ciclamini Davide


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