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Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo sanitario

Rivista: Rivista Italiana di Medicina Legale (e del Diritto in campo sanitario)
Anno: 2020
Fascicolo: n. 2
Editore: Giuffrè Francis Lefebvre
ISSN: 1124-3376
Autori: Avato Francesco Maria
Titolo: COVID-19: UNA NUOVA ANTROPOZOONOSI ENDEMICA? INTERROGATIVI E RISPOSTE (ALCUNE) PER IL PROSSIMO SCENARIO DI SANITÀ PUBBLICA
Pagine: pp. 632-650

Abstract non disponibile per questo articolo

COVID-19: UNA NUOVA ANTROPOZOONOSI ENDEMICA? INTERROGATIVI E RISPOSTE (ALCUNE) PER IL PROSSIMO SCENARIO DI SANITÀ PUBBLICA

1. Premessa.

CoViD-19 (CoronaVirusDisease-19), acronimo ormai patrimonio di cultura generalizzata, indica patologia che suscita curiosità d’indagine e preoccupazione clinica, sociale, economica, che induce discussioni scientifiche e reazioni nel dibattito profano a-tecnico (popolare, amministrativo, legislativo) con velocità torrentizia e variegatura psichedelica di contributi, indicazioni, disposizioni, a volte contraddittori, se non polemici.

“Infodemia”, infatti, è il vocabolo, diffuso in sede internazionale, che descrive lo sviluppo e la diffusione di informazioni, comunicazione, “racconti” (per dirla all’uso dei giornalisti d’oggi) sul tema (1).

La questione della comunicazione tecnica in caso di eventi sanitari critici, come l’attuale pandemia, è stata affrontata da tempo (2;3), puntualmente considerata in sede OMS/WHO (4), tanto da suggerire a qualche Paese l’adozione, nella contingenza presente, di strumenti informativi strettamente coerenti con il carattere culturale della popolazione (5).

Presentare, di conseguenza, alla platea vasta dei Cultori dell’Arte Medica e degli Operatori del Diritto, qualche considerazione in prospettiva medico-legale esige doppio esercizio di umiltà: 1) la consapevolezza della necessità di selezione estrema delle informazioni disponibili, suscettibili di aggiornamento rapidissimo, tanto da renderle superate “nelle more della pubblicazione”; 2) la delimitazione ragionevole e prudente (umile, si ripete, ma anche paradossalmente orgogliosa) della competenza disciplinare medico-legale (nonché, ovviamente, di quella dell’occasionale scrivano) (6;7;8).

Cosa dire allora? È doveroso che, nel coro dei contributi tecnici, vi sia anche la voce medico-legale, auspicando che l’occasione sia propizia perché i tre-quattro lettori di questa noterella siano generosi nel perfezionare, proporre ed anche correggere.

E, quindi, “...adelante con juicio!”

2. Cosa sappiamo? a) il virus, b) la diffusione, c) la sintomatologia, d) la patogenesi, e) la diagnosi, f) la terapia.

a) Il 22 gennaio 2020 compare la pubblicazione dei Colleghi di Wuhan (9) sulla identificazione e sulla caratterizzazione preliminare di un nuovo coronavirus (nCoV-19), con una sovrapponibilità di sequenza genica del 79,5% a SARS-CoV BJ01 e del 96% ad un coronavirus del pipistrello (RaTG13). La pressoché contestuale analisi filogenetica (10) ne conferma la divergenza da SARS-CoV (circa 79%) e da MERS-CoV (circa 50%) nonché la riferibilità a coronavirus del pipistrello (bat-SL-CoVZCu5; bat-SL-CoVZXC21). La tassonomia del virus (SARS-CoV-2 oppure h-CoV-19, come altri indicano) è stata proposta nel marzo 2020 (11). Le caratteristiche filogenetiche del genoma sono descritte, depositate e continuamente aggiornate (circa 32.000 sequenze disponibili presso la banca dati GISAID al 26 maggio 2020) (12). È stata proposta (13) la distinzione in tre varianti principali: A (“ancestrale”, presentante una mutazione sinonima T29095C), B (prevalente nella popolazione asiatica orientale e caratterizzata da una mutazione sinonima T8782C e da una non-sinonima C28144T), C (apparentemente caratteristica della popolazione europea e nord-americana, caratterizzata da una mutazione sinonima - 26144T -). Il genoma di questo ß-CoV è caratterizzato da almeno 10 ORF’s ed esprime (14) quattro principali complessi funzionali proteici strutturali (“S”; “M”; “E”; “N”). Sono noti (15) almeno altri 16 complessi proteici non strutturali, aventi funzionalità diversificata.

b) Le prime osservazioni cliniche pubblicate di CoViD-19 si riferiscono a casistica risalente intorno al 15 dicembre 2019 in Wuhan (16; 17). L’epidemia interessò nell’arco di circa 45 giorni più di 50 città/ prefetture in Cina, comportando l’elaborazione di sette diverse versioni dei criteri epidemiologici e clinico-diagnostico-terapeutici tra il 6 gennaio ed il 4 marzo 2020 (18). Negli USA i primi casi si registrarono il 19 (Washington) ed il 21 (Illinois) gennaio 2020 (19;20); la diffusione in USA nell’arco di due settimane venne riscontrata in altri quattro stati (Arizona, California, Massachusetts, Wisconsin); nel periodo 1-19 marzo il virus raggiunse cinquanta stati (21); l’ultima ricognizione nota ai fini di questa trattazione è del 29 maggio 2020 (22). La progressione mondiale è, sinteticamente, scandita dalle prime segnalazioni in Tailandia (8 gennaio 2020), in Giappone (14 gennaio), in Canada, Francia, Finlandia (23 gennaio), in Australia (24 gennaio), in Brasile (25 gennaio), in Germania (27 gennaio), in Messico (28 gennaio), in Inghilterra ed in Italia (29 gennaio). L’Italia ha disposto la chiusura della frontiera nazionale l’8 marzo. L’OMS/WHO dichiara lo stato di pandemia l’11 marzo. Il 4 giugno 2020 il numero complessivo degli infetti/ malati/ guariti raggiunge i 6.475.644; i deceduti sono 386.544 (secondo quanto comunicato da European Centre for Disease Prevention and Control). È banale evidenziare che i casi notificati sono espressione delle modalità di diagnosi e di procedura (interna, innanzittutto) adottate dai singoli Paesi.

c) La sintomatologia soggettiva da CoViD-19 può essere riassunta in astenia, tensione muscolare, dolenzia toracica, cefalea (eventualmente associate ad alterazione del gusto, dell’olfatto, sensazione di ipoidrosi orofaringea).

A distanza di 3-5 giorni si ha (secondo la convenzione in uso; la primitiva casistica statunitense porterebbe a riconoscere invece un periodo di latenza/ incubazione di almeno due settimane) l’esordio di sintomatologia obiettivabile: iperpiressia; fenomenologia respiratoria (non esclusiva, a volte non prevalente e neppure la più critica), gastro-enterica, emo-vascolare, “immunitaria”, neurologica, muco-cutanea, cardiaca.

La distribuzione preferenziale del virus (secondo quanto noto) è, infatti, correlata a quella tissutale del recettore ACE 2 (Angiotensin-Converting-Enzyme 2) presente, in densità variabile, nei tessuti endoteliali (ubiquitariamente), bronco-polmonari (pneumociti di I-II tipo; epitelio bronchiolare terminale), nell’encefalo, nel tratto gastro-enterico (muscolaris mucosae/ propria; con minor rappresentatività negli enterociti colici), nella cute e nella mucosa oro-rinofaringea (strato basale), nel rene (epitelio tubulare prossimale), negli adipociti, nelle ghiandole sebacee ed eccrine, nei miofibroblasti, nella muscolatura liscia (23;24;25).

d) L’impostazione diagnostica e quella terapeutica sono state indirizzate e facilitate dagli studi effettuati su SARS-CoV (26) e sul sistema RAS (Renin Angiotensin System) (27).

L’attuale disponibilità di verifiche cliniche, più diffuse ed intense rispetto all’epidemia SARS-CoV, anche all’esterno dei confini cinesi, ha permesso l’approfondimento di quanto noto, con riferimento soprattutto al complesso recettoriale ACE 2 (23, 28; 29; 30). Lo studio strutturale, conformazionale, genetico della molecola ne conferma la rilevanza patogenetica (31; 32; 33) e ne evidenzia la variabilità (34; 35; 36; 37). Sono definiti, ed oggetto di studio non completo, il ruolo di co-fattori peptidasici nel meccanismo di endocitosi virale (38) e l’interazione ACE 2 – interferone (39). La variabilità e la plasticità conformazionale della sequenza strutturale del RBD (Receptor Binding Domain) ne evidenzia una “capacità di fluttuazione” nel meccanismo di legame antigenico, suggeren do (e giustificando) la complessità della sindrome oltre alla difficoltà terapeutica “patogenetica” (36; 40; 41). Peraltro, la stessa associazione tra variabilità allelica di ACE 2 e la gravità clinica, espressa da CoViD-19, è oggetto di osservazioni iniziali su popolazione malata (42).

e) La ricognizione fenomenologica, l’obiettivazione degli indicatori di funzionalità strumentale e di quelli di laboratorio chimico-clinico (43) sono propedeutiche e complementari al riconoscimento diretto del virus in campioni orofaringei/ rinofaringei (essendo ancora scarsamente studiato l’andamento della viremia) su cui poggia la diagnosi di “malattia”. La condizione di “infezione”/ “convalescenza” è definita invece dal riscontro di anticorpi specifici IgM/ IgG.

Le problematiche analitiche relative alla diagnostica di laboratorio “indiretta secondaria” sono ben illustrate (44; 45; 46).

Pare doveroso richiamare, considerando alcuni aspetti dell’attuale dibattito tecnico (per lo meno in sede di vulgata giornalistico-televisiva), la necessità che alla diagnostica etiologica “diretta” (obiettivazione del virus) ed a quella “indiretta specifica/ primaria” (obiettivazione degli anticorpi) venga riconosciuto un carattere di assoluta specializzazione e che essa non venga dispersa in un’esuberante, controproducente proliferazione di punti d’accertamento. Infatti, salvo restando, per ovvia necessità organizzativa, l’affidamento territoriale capillare del campionamento e, di conseguenza, tollerando una importante erraticità pre-analitica, i sistemi analitici adottati (industriali oppure “magistrali”) esigono assoluta validazione tecnologica, genetica, biochimica, immunologica per produrre risultati utilizzabili e confrontabili (per specificità, per soglia definita di sensibilità, per riproducibilità della misura). L’affidabilità analitica dei risultati è obiettivo non rinunciabile, considerando la persistente complessità clinica (come si dà all’esperienza corrente), e non può essere raggiunta attraverso la proliferazione estrema di laboratori (“accreditati” o “pseudo-accreditati”?), L’osservazione, volutamente posta in termini drastici (quasi di affermazione di una netta “obbligazione di mezzi”) nasce dal considerare la grande “irregolarità” delle determinazioni immunometriche e, non secondariamente, dalla necessita di evitare che all’errore intra-laboratorio si aggiunga anche quello inter-laboratorio, ancor più non controllabile, neppure essendo ancora prefigurabile e proponibile un programma di controllo qualità. (47).

f) Il trattamento di CoViD-19 richiede terapia “sintomatica”, riconducibile essenzialmente ad ossigenoterapia, alla somministrazione di sartani (losartan; valsartan) o di macrolidi (azitromicina; claritromicina) in associazione a farmaci patogenetici.

L’approccio “patogenetico” si basa su farmaci attivi sul sistema RAS (in particolare, sul complesso recettoriale ACE 2: clorochina, idrossiclorochina), su trattamento antitrombotico (eparina a basso peso molecolare), su molecole potenzialmente antivirali (lopinavir; ritonavir, p.es.), su immunomodulatori (tocilizumab, p.es.), su immunodepressori (cortisone).

L’intervento “etiologico” si giova attualmente solo di immunoterapia passiva (plasmaterapia da donatori convalescenti).

3. Cosa fare? domande e (qualche) risposta: a)  prevedibilità ?; b)  notificazione?; c)  pandemia? d) endemia?; e)  diagnosi?; f)  terapia?; g)  quale organizzazione socio-sanitaria?

a) La pandemia da coronavirus era prevedibile?

È indubbio che l’immaginazione e gli orientamenti della popolazione su questo tema risentono di quanto comunicato attraverso alcuni libri di ampio successo editoriale (48; 49).

È altrettanto indubbio che non trascurabile sia stata l’attenzione all’ipotesi di pandemia “simil SARS” da parte di organismi tecnico-scientifici, aventi anche importante sensibilità economico-finanziaria (50; 51; 52; 53).

In forma più strettamente tecnica si esprimevano alcuni studiosi su SARS-CoV nel 2007 (26), alla luce della disamina di circa 4.000 contributi scientifici all’epoca disponibili: “Coronavirus are well known to the undergo genetic recombination, which may lead to new genotypes and outbreaks. The presence of a large reservoir of SARS-CoV-like viruses in horseshoe bats, together with the culture of eating exotic mammals in southern China, is a time bomb. The possibility of the reemergence of SARS and other novel viruses from animals or laboratories and therefore the need for preparedness should not be ignored”.

L’acquisizione nosografica della SARS determinava, quindi, un giudizio di assoluta prevedibilità (“time bomb”) per il ripresentarsi di antropozoonosi da coronavirus (SARS-CoV-like). L’OMS/ WHO elaborava, tra il 2003-2004, le prime linee guida, successivamente aggiornate, per la sorveglianza della SARS, inserita tra le antropozoonosi (54), tanto che attualmente il Global Early Warning System (GEWS) ne elenca circa 200.

Tuttavia, possiamo chiederci se, oltre alla doverosa attenzione per il riconoscimento ed il controllo tempestivi di nuovi focolai epidemici, la tipologia di queste nuove patologie (SARS/ MERS) meritasse particolare esplicita sollecitazione/ impulso a favore della medicina veterinaria nei paesi (non europei, soprattutto) “epicentro”? È ragionevole una risposta positiva, anche perché, ammettendo il serbatoio originario nei pipistrelli, l’individuazione di un ospite intermedio per il determinarsi dell’infezione umana rimane problematica ed incerta. Può, infatti, essere ammessa la trasmissione interumana per via respiratoria, esclusiva/ (prevalente?); ma, considerando, per esempio, la colonizzazione gastro-enterica nell’uomo da parte del ß-CoV può essere escluso il passaggio diretto pipistrello-uomo?

Occorre anche evidenziare che l’attività di allestimento organizzativo di meccanismi d’intervento sanitario in caso di pandemia si avviava in Italia almeno dal 2002, con l’elaborazione del “Piano italiano multifase d’emergenza per una pandemia influenzale” (G.U. 26 marzo 2002, n.72 S.G.); in seguito, nel 2008, con il “Piano nazionale di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale”, redatto dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie presso il Ministero della Salute. In via complementare si può ricordare che il “rischio nucleare, biologico, chimico, radiologico” (NBCR) ha portato nel seno del Ministero della Difesa a particolare organizzazione specialistica, anche con riferimento ad eventuali “aggressioni con mezzi virologici”. Viene naturale chiedersi perché non affrontare la problematica sanitaria ed amministrativa della “pandemia” in generale, non limitandosi all’ipotesi “influenzale”, ed ipotizzando modalità differenti d’accertamento/ trattamento/ intervento in funzione delle condizioni di trasmissione/ contagio, della notorietà/ non-notorietà etiologica, della verosimile aggressività. Ed ancora, salva restando la delicatezza “strategica” di alcune situazioni, possiamo auspicare un miglior, aggiornato raccordo militare/ accademico/ industriale sulle tematiche sanitarie “d’importazione”?

b) Il deposito in banca dati delle sequenze genomiche risulta frequentemente “anticipata” (pressoché regolarmente dissonante) rispetto alla cronologia di notificazione ufficiale della casistica infettivologica ricevuta/ pubblicata da OMS/ WHO (con specifico riferimento alla questione SARS-CoV-2 / CoViD-19). Può porsi, quindi, l’interrogativo sull’adeguatezza delle procedure di notificazione?

Le procedure di notificazione internazionale (55) indicate da OMS/ WHO, in effetti, sono apprezzabili per la sistematicità formale, ma lasciano ampio spazio perché le modalità di segnalazione siano auspicabilmente rese “essenziali”, cioè tali da poter essere praticamente e tempestivamente soddisfatte, p.es. con “l’alleggerimento” dell’aggravio derivante dal perseguimento assoluto della “certezza” diagnostica. Infatti, per questo aspetto, occorre prender atto della disarmonica potenzialità/ disponibilità tecnologica e professionale tra le diverse “regioni” OMS/ WHO; in tutti gli Stati l’organizzazione sanitaria è in grado di procedere affidabilmente al sequenziamento genomico?

La precisione di acquisizione da parte OMS/ WHO delle notificazioni “periferiche”, dovute dai singoli Paesi aderenti, ovviamente, dipende dalla bontà/ precisione/ tempestività del sistema di notificazione “interna” degli stessi paesi. L’osservazione ha carattere generale, ma ben può applicarsi (considerando l’esperienza “caotica” degli ultimi mesi) anche al nostro Sistema Informativo sulle Malattie Infettive e Diffusive (SIMI) presso il Ministero della Salute (D.M. 15 dicembre 1990), preposto (cfr. D. L.vo 4 aprile 2006, n. 191) alla vigilanza anche sulle zoonosi/ antropozoonosi (56).

Forse la contingenza attuale può indurre la revisione delle condizioni, delle modalità, dei contenuti oggetto di “denuncia obbligatoria”/ segnalazione/ notificazione delle “malattie infettive, diffusive o sospette di esserlo”, aggiornandoli e semplificando i gravami di comunicazione ad una pluralità di organismi (doverosa certo l’informativa ampia e capillare, ma quanto improduttivo e fonte di equivoci e di conflitti amministrativo-operativi ritenere che ogni destinatario di informazioni sia investito da potestà decisionali indipendenti!). Forse la contingenza attuale può, in materia di “epidemie”/ “malattie diffusive” (cfr., p. es., L. 23 dicembre 1978, n. 833,artt. 6,b; 7), portare a più fattiva considerazione delle competenze, via via “inconsapevolmente” affidate a pluralità di organismi, determinando sovrapposizione di funzioni e di attività (come corollario, la genesi “inebriante” di tavoli, cabine di regia, “task forces” e quant’altro!). È perché non riprendere in considerazione quanto già previsto dall’art. 62 della L. 833/ 1978 sul riordino delle norme in materia di profilassi internazionale e di malattie infettive e diffusive (uno dei punti “incompiuti” della riforma sanitaria del 1978!)?

c) Come possiamo, oggi, dichiarare la sussistenza di una “pandemia”?

La questione non è nuova ed è oggetto di dibattito (incompiuto) in sede OMS/ WHO da qualche anno (57; 58). La velocità di diffusione di SARS-CoV-2 e della conseguente “esplosione” di CoViD-19 porta a considerare l’adeguatezza operativa dell’attuale definizione di “pandemia”, convenzionalmente accolta dall’organizzazione sanitaria di riferimento mondiale.

Infatti, l’esperienza che stiamo vivendo determina la necessità di una verifica “autocritica” dell’utilità/ sufficienza di una attività dichiarativa sostanzialmente descrittiva (espressione, cioè, dell’acquisizione della numerosità incrementale di “focolai” epidemici su base amministrativo-politica) rispetto ad una rimodulazione dell’allerta internazionale con l’adozione di un criterio clinico-prognostico di gravità e di diffusibilità/ non-controllabilità della patologia (sostanzialmente, gerarchicamente primario, tecnicamente invariante, indipendente da ipotetica “vigilanza” politica). L’impostazione “clinica” del sistema di osservazione/ allarme supererebbe i vincoli attuali della convenzione tecnica (o “pseudo-tecnica”, in quanto ormai fondata su presupposti sanitari “deboli”): la numerosità di Stati interessati, la numerosità di popolazione, l’estensione relativa degli Stati raggiunti dal “contagio”, e così via. Infatti, la mobilità di persone e merci (senza considerare informazioni e capitali) è determinata, ormai, da importante, reticolare, capillare offerta e disponibilità di collegamenti continui e veloci. Il trasferimento, quindi, di condizioni infettive è anch’esso cadenzato dalla numerosità, dalla frequenza, dal volume di passeggeri/ merci, che si proiettano dall’epicentro in interscambio tra le diverse aree continentali e che necessariamente rendono la densità di interscambio nell’epicentro stesso l’unico fattore rilevante per la diffusione dell’ipotetico “contagio”.

Può, in conclusione, essere ragionevole discutere su uno strumento d’organizzazione sanitaria, che non sia più “semplicemente” descrittivo, ma sia in grado di sollecitare l’adozione di misure di controllo e di risposta globali auspicabilmente immediate, prognosticamente responsive?

d) Il tempo seguente alla fase attuale di “pandemia” sarà contrassegnato dalla risposta a questa domanda: SARS-CoV-2 è un virus di cui si può ipotizzare l’eradicabilità? Non pare ultroneo il quesito, in quanto la risposta che si riterrà soddisfacente determina le prossime decisioni sanitarie ed organizzative.

La prima osservazione sul punto riguarda la non-eliminabilità, almeno entro un arco di pochi anni, di focolai sporadici di virosi da CoV in Cina; la presa d’atto dell’entità e della velocità dell’interscambio mondiale è il secondo, non trascurabile, fattore circostanziale “esterno”. L’andamento epidemiologico di CoViD-19 in Italia/ UE, anche se l’informazione statistica disponibile è francamente imperfetta ed incompleta, documenta una mutevolezza genomica del virus ed indica una tendenziale antropizzazione (evidenziata dal riscontro di ampia popolazione infetta/ convalescente asintomatica, man mano che si ha l’incremento degli accertamenti sierologici di obiettivazione degli anticorpi specifici e di quelli virologici diretti, questi ultimi eventualmente eseguiti dopo riscontro di positività anticorpale).

L’esperienza attuale, in sintesi, può considerarsi tale da confermare le conclusioni tecniche e l’invito ad una attenzione coerente già formulati nel 2007 (26)?

Possiamo, allora, considerare “endemica” la prossima evoluzione di SARS-CoV-2 sul piano mondiale? Chi scrive propende per la risposta affermativa.

e) La diagnosi precisa, certa di CoViD-19 (non di semplice presunzione o di contingente probabilità epidemiologica) si impone, di conseguenza, come condizione necessariamente, doverosamente da prendere in considerazione nel normale processo di accertamento differenziale clinico (specificamente in caso di forme aventi fenomenologia respiratoria).

L’onerosità obbligazionaria costituisce gravame tecnico per la generalità dei medici-chirurghi, in primis degli stessi medici di “medicina generale” e dei pediatri di “libera scelta”, considerandone la posizione organizzativa di primo accertamento/ intervento.

La precisione diagnostica differenziale richiesta da CoViD-19 non può essere raggiunta, si è anticipato, in via di semplice presunzione “ex-adjuvantibus”, affidandosi ad una eventuale positiva responsività farmacoterapeutica oppure ad una ventilata (almeno da qualche voce “tecnica” telegenica) selezione di popolazione preventivamente sottoposta a vaccinazione (obbligatoria) antiinfluenzale.

È doveroso, invece, che il SSN si attrezzi rapidamente, entro pochi mesi, nel disporre di una rete di campionamento “accreditata” capillare, di strutture specialistiche per l’analisi virologica (diretta ed indiretta) tecnicamente affidabile (amministrativamente “validata”), di provviste adeguate di reagentario (al fine di evitare la sindrome del “topolino nel labirinto” già vissuta con “mascherine”/ “tamponi”/ “ventilatori”/ farmaci, etc.), giusta anche la recente Direttiva (UE) in data 5 giugno 2020 (Direttiva (UE) 2020/739 della Commissione G.U.U.E. 4.6.2020).

La diagnosi, infatti, necessariamente si fonda sul riscontro di anticorpi/ carica virale. Solo per questa via si soddisfano i requisiti di esigibilità ed effettività per la tutela della salute.

In via complementare può avviarsi lo studio per la verifica dei nuovi indicatori di gravità/ evoluzione, che qualche esperienza sembra suggerire come potenzialmente utili (59; 60; 61).

L’accento sulla problematica diagnostica e sull’esigibilità di riscontri di laboratorio accurati per la sua formulazione “certa” (l’unico limite può essere ritrovato nella “non misurabilità” della carica virale/ tasso anticorpale, in quanto di valore inferiore alla soglia di sensibilità/ “cut off”, pre-determinata della procedura adottata) non comporta attenzione soltanto in prospettiva clinica consuetudinaria, ma anche in riferimento alla protezione dovuta a favore di ben individuabili categorie “a rischio”.

La sorveglianza dello specialista medico del lavoro (vuoi come medico competente vuoi come esercitante nell’ambito delle UU.OO. dei diversi servizi regionali) nei confronti, ad esempio, del personale medico-chirurgo, di quello sanitario non-medico, degli operatori attivi in sede AO/ AOU/ AUSL/ ASST ne dovrà, opportunamente e doverosamente, prevedere l’accertamento a cadenza pre-fissata (annuale? semestrale?) della condizione virologica. Basti pensare alla probabilità, non controllabile per altra via, di infezione correlata a particolari attività specialistiche (otorinolaringoiatria, odontostomatologia, pneumologia, p.es.) e, più in generale, alla necessità semeiologica generica e comune di ispezionare correntemente il distretto oro-rinofaringeo.

Lo sviluppo preciso e “normale” dell’attività diagnostica potrebbe essere di utilità anche nella selezione della popolazione in rapporto all’esposizione ed all’incidenza del virus, differenziando, cioè, la popolazione negativa all’accertamento virologico (diretto ed indiretto), da quella positiva all’esame virologico indiretto, da quella invece positiva alla ricerca del virus, da quella infine “malata” (presentante sintomatologia apprezzabile).

Va da sé che, con questo tipo di approccio, si potrebbero più agevolmente programmare le misure di controllo/ contenimento/ tracciamento della diffusione del virus, ma anche quelle di studio e di approfondimento virologico e clinico.

Qualcuno potrebbe dissentire, sottolineando una presunta difficoltà organizzativa nel mettere in piedi un sistema diagnostico che sia effettivamente rispondente all’obiettivo. In tutta sincerità mi parrebbe obiezione “debolissima”. Il presupposto materiale è, infatti, la disponibilità degli strumenti diagnostici, che ben potrebbero essere sviluppati in modo coerente fruendo delle attuali competenze universitarie (in qualche sede i reagenti in questo periodo sono stati “magistralmente” allestiti e validati autonomamente) ed industriali (non solo “mascherine” e “vaccini”, per favore!). La numerosità dei prelievi non comporta difficoltà, se questi, finalizzati all’obiettivazione di SARS-CoV-2, venissero eseguiti (anche a titolo gratuito) contestualmente a tutti gli altri prelievi che vengono quotidianamente normalmente richiesti su tutto il territorio nazionale. L’accertamento analitico dovrebbe, invece, essere razionalmente “centralizzato”. Tutto questo ha un costo? è ovvio! Si tratta, tuttavia, di scegliere se spendere investendo su interventi esigibili ed effettivi per gli scopi epidemiologico-clinici, oppure disperdere le risorse a favore di altre modalità di “accertamento”, apportatrici di informazioni sicuramente parziali, di per sé improduttive per gli aspetti diagnostici, necessariamente rinvianti al recupero (facile? difficile?) di questo o quel cittadino di cui si presumesse la “positività” virologica (in ogni caso da verificare tecnicamente) mediante sistemi di tracciamento su base probabilistica.

Altri potrebbero eccepire il fatto che l’accertamento virologico “indiretto” (ricerca/ obiettivazione degli anticorpi) definisce una condizione “statica”, essendo invece la diffusione del virus una condizione “dinamica”. Pare di poter affermare che ogni modalità di “tracciamento”, diversa dalla indagine di laboratorio, corrisponde, comunque, per la finalità clinica ad un approccio descrittivo statico, per di più molto meno “informativo” di quello laboratoristico.

Peraltro, le prime osservazioni retrospettive della casistica di Wuhan definiscono un tempo di “clearance” del virus dell’ordine di un mese (62).

f) La terapia auspicata è costituita dal vaccino. Lo studio, la sperimentazione, la produzione di molecole utili per una immunoterapia attiva e specifica hanno condotto ad importanti iniziative (nazionali, sovrannazionali UE, internazionali), sviluppando sinergie e collaborazioni tecniche, economico-industriali, politiche senza precedenti. L’ultimo rapporto OMS/ WHO disponibile segnala 10 studi in fase di sperimentazione clinica e ben 123, invece, in fase di valutazione pre-clinica (63). Va da sé che la fruibilità clinica reale del vaccino dipende dalla stabilità (cioè, da un gradiente molto lento di “mutazione”) delle funzioni molecolari (strutturali/ conformazionali) antigeniche del virus.

In pratica, allo stato attuale, l’intervento terapeutico non può che fondarsi ancora sull’impiego di farmacoterapia patogenetica (con adozione preferenziale delle specialità farmaceutiche attive su ACE2/ “cascata citochinica”) e sintomatica, nonché, per quanto possibile, sull’immunoterapia passiva.

Deve, infatti, essere ragionevolmente formulato l’auspicio che, nelle more della produzione e commercializzazione di uno/ più vaccini, venga dato altrettanto importante impulso allo sviluppo e alla disponibilità dell’immunoterapia passiva (plasmaterapia; uso di gamma globuline iperimmuni oppure di anticorpi umani monoclonali ricombinanti neutralizzanti). Questo tipo di approccio (noto in clinica da più di 100 anni, adottato in terapia prima della scoperta dei gruppi sanguigni!) può avere utilità di contrasto terapeutico in caso di malattia, ma anche fungibilità profilattica; esso poggia sulla disponibilità di anticorpi neutralizzanti, la cui obiettivazione ed il cui studio sono, peraltro, preliminari allo sviluppo dello stesso vaccino (64; 65; 66; 67; 68).

g) La problematica concernente l’adeguamento delle strutture sanitarie all’eventualità di nuove pandemie investe la generalità dei Paesi (69). È constatazione del tutto banale che anche l’Italia, pur disponendo di professionisti medico-chirurghi e sanitari eccellenti nonché di un sistema sanitario soddisfacentemente diffuso, debba cogliere l’opportunità di un aggiornamento tecnico-organizzativo. Il rischio, in queste occasioni, è che le sollecitazioni “al miglioramento”, gli impulsi “a correggere/ innovare” si riducano in spinte collidenti di tipo “browniano”, con perdita conseguente di sistematicità e, soprattutto, di scelte prive di funzionalità prospettica, improduttive quindi, se non controproducenti.

Seguendo, allora, un ideale “fil rouge”, cosa possiamo chiederci:

1) siamo stati ragionevolmente “esterofili” oppure ci siamo lasciati trascinare da meccanismi imitativi un po’ “frettolosi”?

Se avessimo prestato un po’ più di attenzione alle informazioni derivanti dal deposito in banca dati delle sequenze genomiche di SARS-CoV-2 (attestanti la cronologia diagnostica nei diversi Paesi) di fatto più efficiente delle notificazioni OMS/ WHO, avremmo potuto prepararci meglio?

Se, apprezzando l’attivazione, nel giro di sette giorni, di un nuovo ospedale CoViD-19 dedicato in Wuhan, avessimo provveduto al recupero ed al controllo (diagnostico virologico! non anamnestico-fenomenologico!) presso le diverse compagnie aeree degli elenchi dei passeggeri provenienti dalla Cina, almeno risalendo al dicembre 2019, avremmo ottenuto informazioni di rischio più affidabili?

Avremmo potuto, considerando le scelte di intervento clinico e di blocco assoluto della mobilità interna in Cina (in coincidenza con il periodo festivo più sentito e celebrato), ragionevolmente dedurre la necessità di blocco immediato dell’interscambio, evitando di scommettere su “a noi non toccherà”? Abbiamo mai provato ad immedesimarci nel carattere psicologico tradizionale (non “occidentalizzato”) del popolo cinese, per comprendere meglio genesi ed obiettivi delle scelte adottate: come mantenere armonia ed equilibrio? come evitare di manifestare criticità di sentimenti? come dimostrare, individualmente e collettivamente, di saper vincere le difficoltà? quale il senso dell’umorismo e della tragedia nel popolo cinese?

Avremmo potuto sviluppare, in tempo più rapido, con affidabilità tecnica, con applicazione estesa (capillare nella popolazione a rischio) procedure di diagnostica virologica come pare si sia fatto in Germania e, sicuramente, a Vo’ (Padova)? L’informazione ottenuta per questa via avrebbe permesso di elaborare curve epidemiologiche più accuratamente descrittive (non certamente predittive, come a volte la divulgazione televisiva ha lasciato intendere)?

2) la pandemia da SARS-CoV-2 ha sconvolto il tessuto economico-produttivo, finanziario-monetario, sociale di più Regioni, secondo la terminologia OMS/ WHO. I programmi di intervento attualmente discussi in sede UE ne sono testimonianza e comprovano l’insufficienza di ogni ipotesi d’intervento autarchico nazionale. In questo senso si deve interpretare anche il dibattito, non urlato ma penetrante, che ha luogo in alcune sedi del confronto strategico mondiale non-UE (70), laddove la problematica sulle attività strategiche (energia, agro-alimentare, difesa, sanità, comunicazione, mobilità/trasporti), su quelle essenziali e su quelle di servizio è oggetto di attenzione continua.

Le scelte da perseguire nella dimensione nazionale italiana, vuoi per l’aspetto econo mico che per quello, ad esso secondario, di riorganizzazione strutturale, non possono allora essere ricondotte semplicisticamente (quasi per inerzia culturale a-storica) ad una competizione “pseudo-programmatoria”, di fatto sterile, tra “Stato e Regioni” (71), ma occorre ridisegnino un assetto organizzativo ed amministrativo coerente con le istanze di sussidiarietà interna (verticale ed orizzontale) ma anche sovrannazionale UE (riusciamo ad andare oltre “Erasmus”? riusciamo a non “rubarci” più le “mascherine” tra membri UE? riusciamo a rafforzare la democraticità parlamentare UE?).

3) le esigenze di sviluppo, compartecipato e reciprocamente tutelato, della ricerca avente proiezione applicativa medico-chirurgica possono essere soddisfatte sul piano nazionale? l’acquisizione dei prodotti industriali per diagnosi, terapia, protezione personale potrebbe essere facilitata da un sistema interno UE meno protezionistico? quali le regole e gli strumenti utili? hanno senso le autorità nazionali “anti-trust” o la pandemia aiuta a prospettare uno specifico unitario, armonico quadro regolamentare europeo?

4) il SSN italiano può “aggiornarsi”?

Innanzitutto, due osservazioni: i) il SSN italiano deve essere considerato in tutte le sue componenti, funzioni, prestazioni, come articolazione integralmente “pubblica” (72). Questa connotazione è propria non solo delle componenti professionali/ logistiche operanti in regime di SSN a gestione statale/ regionale dirette oppure di accreditamento/ convenzione (l’adempimento è dato dall’“incarico di pubblico servizio”) ma anche se attive in libera disponibilità (in quanto l’esercizio è relativo ad un “servizio di pubblica necessità”); ii) la programmazione logistica, tecnologica, professionale dovrà essere funzionale alla distribuzione della popolazione, curando la massima sinergia tra organizzazione sanitaria di degenza e quella di trattamento domiciliare.

Per quanto attiene al primo aspetto risulta incomprensibile ed artificiosa la contrapposizione “pubblico-privato”, permanendo, “ab imo”, in capo allo Stato la doverosità di autorizzazione e vigilanza, per tutte le tipologie di “presidio sanitario”.

Il secondo aspetto richiama la necessità di collegamento/ interazione/ integrazione tra la cosiddetta “medicina ospedaliera” e quella “territoriale”. Le condizioni attuali per l’esercizio corretto (rectius, sicuro) della professione, vuoi come “offerta” professionale che come “aspettativa” degli assistibili, richiedono un’operosità di équipe diacronica (configurabile anche come continuità “d’assistenza ed opera”), che rende “naturali”, “ovvie” le linee di aggregazione territoriale e che(in considerazione della complementarietà necessaria di spazi di osservazione, di tecnologia strumentale e di laboratorio di base) porta di più a chiederci se non sia utile rimettere in funzione i cosiddetti “piccoli ospedali”. Il loro utilizzo, come “ospedali di comunità”, non solo meglio assicurerebbe l’erogazione delle prestazioni “di base” alla popolazione, evitando “centralizzazione” ingiustificata della cosiddetta “domanda” (in quanto trattabile perifericamente), ma faciliterebbe anche lo sviluppo professionale della componente “territoriale”, restituendola più intensamente alle funzioni cliniche più proprie. Un esempio, in quest’ottica, è quello offerto sin dalla fine degli anni ‘990 dall’Ospedale di Comunità in quel di Copparo (provincia di Ferrara) (73; 74).

Per quanto poi si riferisce alla sollecitazione a preparare nuovi ospedali (CoViD-simili, p.es.) mi permetto rammentare che il nostro Paese disponeva di una rete (già eccellente per i tempi) di ospedali dedicati per la cura della tubercolosi (che fine hanno fatto? sono forse esempi di archeologia sanitaria?). Negli anni ‘990, il contrasto all’AIDS portò a finanziare reparti di ricovero per malattie infettive (cfr. L. 5 giugno 1990, n. 135 “Piano degli interventi urgenti in materia di prevenzione e lotta all’AIDS”). Qualcuno è curioso di conoscere genesi ed evoluzione del piano? qualcuno si chiede se l’obiettivo è stato perseguito e raggiunto da tutte le amministrazioni fruitrici del finanziamento? su quale tipologia di progetto esecutivo?

L’accento sul personale è molto delicato. I Colleghi clinici sono stati ipersollecitati nella loro opera, molti sono deceduti; lo stesso supporto autoptico (medico-legale ed anatomo-patologico) è stato disincentivato od esplicitamente non autorizzato. L’affanno e l’emotività (anche inconsapevoli) hanno preso spesso il sopravvento sulla razionalità professionale: in definitiva, però, CoViD-19 era già nosograficamente definibile per etiologia e per patogenesi, si trattava di assorbire l’urto dell’ingravescenza sintomatologica svincolandosi dalla ricerca (qui, l’affanno e l’illusione) di “protocolli salvifici”.

Occorre, finalmente, ridisegnare le piante organiche “ospedaliere” tenendo conto non solo dei vincoli orari europei (Direttiva 2003/88/CE, 4 novembre 2003), ma soprattutto del viraggio di genere della numerosità dei professionisti: le donne pareggiano la presenza maschile e sono destinate ad incrementare la loro partecipazione professionale. Come armonizzare il diritto al lavoro con le istanze demografiche e familiari, sempre più apprezzabili ed impellenti nel nostro Paese?

Le ultime “riforme” del SSN, perseguendone “astrattamente” il “riordino” su base di calcoli “pseudo-ragionieristici”, hanno comportato anche il venir meno di molte competenze specialistiche cliniche (doverosamente da rinvigorire), la “zoppia” della formazione in medicina generale, il vanificarsi della programmazione formativa universitaria pre-laurea e, come corollario per le scelte organizzative del SSN, di quella specialistica. È bene chiarire che gli organi universitari hanno voce soltanto per la numerosità della programmazione pre-laurea (vincolata ai limiti comunitari ed alle “risorse antiche”) ma, sostanzialmente, sono purtroppo estranei alla programmazione ed alla distribuzione tipologica degli accessi formativi specialistici post-laurea.

A questo punto, un commento relativo alla Medicina Legale, per la quale si è prima proposta una sommaria descrizione funzionale (7; 8; 9). L’importanza culturale e pratica può,con semplicità, essere apprezzata considerando la “confusione” generatasi su concetti medico-legali che dovrebbero essere d’acquisizione pacifica, quali l’equivalenza tra “causa violenta” e “causa virulenta”(cfr. L. 24 aprile 2020, art. 42, c. 2, p.es.), la stessa nozione di “occasione di lavoro” e di “rischio specifico”, controllabile/ evitabile, che hanno richiesto interventi dottrinali urgenti (75; 76), hanno sollecitato chiarimenti successivi INAIL e trovano notevole difficoltà ad essere trasferiti nella loro applicabilità penalistica (vedi, p.es., le istanze per una delimitazione della responsabilità sanitaria in sede penale).

Può, forse, essere questa occasione perché, considerando la competenza autoptica medico-legale e l’apporto non uniforme che in questa contingenza la disciplina,pur faticosamente,è riuscita ad offrire, si dia mano anche ad una revisione seria delle condizioni di funzionalità e di agibilità delle camere mortuarie cimiteriali e delle sale autoptiche, obitoriali ed ospedaliere? Il primo regolamento di polizia mortuaria che le prevedeva è ormai centenario: abbiamo progredito?

Soprattutto, forse, più compiutamente si potrebbe in concreto apprezzare l’utilità medico-legale recuperando il disatteso art. 75 della L. 833/1978 (77). Infatti, questo è un altro punto incompiuto di quella “riforma”. Il blocco di quanto originariamente previsto si ebbe a seguito di un “ripensamento” (dichiaratamente, esplicitamente “lobbistico”) del CNEL, che, a fronte di un parere del tutto favorevole in sede di formazione legislativa (CNEL, “Parere su ddL concernente Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”, n. 159/108 del 13-14 aprile 1977) formulò successivamente osservazioni, francamente deboli e pretestuose, che ipotizzavano, tra l’altro, un vizio di costituzionalità (CNEL “Osservazioni e proposte sull’attuazione dell’art. 75 della legge n. 833 del 1978 concernente l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”, n. 179/127 del 15-16 giugno 1981). Il Legislatore cercò di ovviare in epoca più recente (cfr. L. 8 agosto 1995, n. 335 “Riforma del sistema pensionistico e complementare”, art. 3, c.3, – chi scrive ne fu ispiratore collaborando con Alvido Lambrilli –), ma, alla fine “mons peperit murem, si pervenne ad improvvido, clientelare, inutile e dispendioso provvedimento (D. L.vo 30 aprile 1997, n. 157). In realtà, lo spirito originario era, già nel 1978 (dieci anni dopo il 1968! chiediamoci: perché?), non solo quello di avviare la miglior organizzazione “sanitaria” medico-legale, ma, soprattutto, quello di contribuire a ridurre le difficoltà dei cittadini per “ricostruzione di carriera”, “ricongiunzioni contributive” (perché mai a titolo oneroso?), “riduzione del cuneo previdenziale” (prima ancora del “cuneo fiscale”!), “partecipazione dei lavoratori alla gestione delle imprese” (sull’esperienza tedesca, statunitense od jugoslava!), “sviluppo dei fondi previdenziali complementari/ integrativi”, “riqualificazione della redditività dei contributi previdenziali obbligatori”. A questo, anche, potrebbe giovare riconsiderare la collocazione moderna, “contestualizzata” della Medicina Legale, braccio tecnico del “welfare”, ma francamente imprigionata da una zavorra vetero-sindacale, nostalgicamente omaggiante a Bismarck, all’INAM (1943!), a Beveridge!! E non si tratta di distruggere la “burocrazia” ma di renderla efficientemente coerente con la nuova connotazione dei problemi da risolvere, essendo essa in realtà l’epifenomeno del modo che lo Stato sceglie e determina per bene amministrare.

4. Auspicio e ringraziamenti.

In conclusione, l’auspicio che il sistema sanitario che riusciremo a riorganizzare risulti molto più capace di risposta, sia che si trovi a dover contrastare eventi ad etiologia “ignota”, sia rispetto a condizioni, come quella che stiamo sperimentando, la cui etiologia e la cui patogenesi non siano del tutto “nuove”.

Molti Colleghi ci hanno lasciato interpretando la professione in modo esemplare. Alcuni altri desidero ricordare per la dimostrazione data di capacità di osservazione critica del paziente, che è in verità il libro più completo e preciso che il medico abbia a disposizione. Grazie: alla dr.ssa Annalisa Malara, dell’Ospedale di Codogno, per aver “coraggiosamente” disatteso un protocollo incoerente; al prof. Luciano Gattinoni ed ai suoi Collaboratori (77; 78) per aver acutamente considerato e riproposto magistralmente la necessità costante di una metodologia diagnostica e fisiopatologica “differenziale”; ai Colleghi dell’Ospedale di Bergamo, per la curiosità, importante e didattica, rivolta alla miglior precisazione di patogenesi e di terapia; ai Colleghi anatomo-patologi di Brescia per essersi coerentemente preoccupati del necessario e cruciale approfondimento autoptico.

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La trattazione del contributo medico-legale alla clinica non può appesantire questa nota. Sia sufficiente ricordare, con riferimento alla fattispecie, le osservazioni autoptiche (anni ‘70) della Scuola di Pavia (prof. G. Pierucci) e di quella di Bologna (prof. L. Ricci) sul “polmone umido” da ventilazione meccanica e sul conseguente perfezionamento intensivistico dell’ossigenoterapia. Lo scrivano, costretto suo malgrado, come si dà nel corrente costume dibattimentale, alla personale dichiarazione curriculare, ha soltanto collaborato, come consulente “dedicato”, con i Colleghi infettivologi pavesi (prof. E.G. Rondanelli) nel 1971-86 in tema di tossicodipendenza/ HIV/ AIDS, essendo a Pavia responsabile del CMAS/ SeRT (il primo istituito ed attivato in Italia) ed essendo anche attivo per la diagnostica chimica nel Laboratorio di Tossicologia Forense e Clinica.

Statuiscono il carattere essenziale della Medicina Legale nel SSN sinteticamente, la L. 23.12.1978, n. 833 (artt. 14, c. 3q; 19, c. 1; 75) e, più recentemente, la L. 8.3.2017, n. 24 (art. 5, c. 1).

La potenzialità funzionale e l’operatività pratica della Medicina Legale nel SSN sono oggetto di persistente scotomizzazione amministrativa, ciò che ne determina una interpretazione “riduttiva”, scarsamente rispondente alle stesse classiche descrizioni definitorie. Può, forse, essere questa un’occasione utile per rammentare che, a mio vedere, la Medicina Legale, vuoi nella sua proiezione “giuridica” che in quella “forense”, si pone come sede della funzione “autocritica” (non “autoreferenziale”) della professione e come disciplina costitutiva di un corpo tecnico specialistico di accertamento, controllo, certificazione, valutazione. Esso deve, di necessità, soddisfare prerequisiti di imparzialità (anche amministrativo-strutturale), al fine di:  a) garantire la funzione di “terzietà”, in riferimento al complesso delle situazioni “biologico-sanitarie”;  b) intervenire per esigenze connesse:  1. al diritto alla “tutela della salute” (art. 32 Cost.);  2. al diritto alla “libertà personale” (art. 13 Cost.);  3. al diritto alla “libertà dal bisogno” (art. 38 Cost.)  4. al diritto alla “proprietà” (art. 42 Cost.). È indiscutibile che l’operatività tecnico-sanitaria richiesta dagli adempimenti ex artt. 13, 38, 42 della Costituzione è da ricondursi in via esclusiva alla competenza specialistica medico-legale, in quanto espressione di disciplina svincolata dall’interesse all’esercizio di “prevenzione, cura e riabilitazione” ed in quanto espressione della “medicina dei diritti”.

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Per semplice esempio, ricordo che nel periodo in cui, dirigendo a Pavia il Laboratorio di Radioimmunotossicologia e Radiodiagnostica Medico-legale, curavo il monitoraggio di h-ANP/ mioglobina nei primi pazienti cardiotrapiantati presso l’IRCCS “Policlinico S. Matteo” (prof. M. Viganò), pur disponendo di circa una decina di kit radioimmunologici diversi, regolarmente in commercio, non si riuscì ad ottenere la confrontabilità dei risultati!.

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Potrebbe forse essere questa occasione per una riorganizzazione delle aree comunali/ provinciali/ regionali più aderente alla dimensione delle soluzioni richieste dall’attuale sviluppo dei “mezzi materiali della produzione”?.

In tal senso si richiamano, per gli aspetti funzionali, le previsioni ex artt. 357; 358; 359 c.p. e, per gli aspetti amministrativo-civilistici, le nozioni di impresa/ azienda di diritto pubblico oppure privato. È sommessa opinione di chi scrive, cioè, che la diversità di conduzione finanziario-monetaria non modifichi la natura pubblica delle funzioni. Peraltro, le aziende del SSN sono “costituite con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato” (cfr. art. 3, c. 1bis D. L.vo 30 dicembre 1992, n.502 e s.m.i.)

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L’esperienza di Copparo riguarda ben sei comuni e circa 40.000 abitanti ed ha comportato l’utilizzo distrettuale dell’Ospedale locale (destinato a chiusura) come luogo di gestione moderna e finanziariamente “sostenibile” delle risorse professionali, tecnologiche, logistiche, evitando l’eccesso di centralizzazione in “grandi” Ospedali, favorendo una più precisa attività “domiciliare”.

Zoja R. SARS-Co-V2 ed infortunio nell’assicurazione privata: annotazioni medico-legali RI.DA.RE., Giuffrè Ed., Milano 19 maggio 2020

Pilotti di Zumaglia A. Le infezioni da Coronavirus e le assicurazioni contro i danni alla persona RI.DA.RE., Giuffrè Ed., Milano 25 maggio 2020

Gattinoni L. Coppola S. Cressani M. et al Covid-19 does not lead to a “typical” acute respiratory distress syndrome AJRCCM march 30, 2020 doi: 10.1164/rccm.202003-0817LE

Gattinoni L. Chiumello D. Caironi P. et al COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes Intensive Care Med april 14, 2020 DOI: https://doi.org/10.1007/500134-020-06033-2

Avato Francesco Maria


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